力学笃行-Thur-病历讨论5-简单的病例是那么简单吗-Part 1

 

力学笃行--Thur!!! 病历讨论5--简单的病例是那么简单吗--Part 1

CCUSG宣传组 中国重症超声 

 

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结束了上周病例的讨论与思考,本周我们探讨一个新病人的治疗。这是一位老年病人的诊断与治疗,其突出表现是呼吸衰竭与循环休克,让我们一切来揭开新故事的面纱。

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现病史

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患者男性,64岁,缘于3天前无明显诱因出现喘憋、呼吸困难,伴咳嗽、咳少量粘痰,就诊于当地医院呼吸科,给予解痉、平喘等综合治疗后患者症状较前进一步加重,伴粉红色泡沫样痰,转入当地ICU后出现意识不清,立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染、升压等对症治疗,查心电图示多导联ST段压低及T波倒置,肌钙蛋白10.55ng/ml,后复查肌钙蛋白大于50ng/ml,为求进一步治疗转入我科。

 

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辅助化验检查

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白细胞:10.32*109,中性粒细胞百分比:81.30%,血红蛋白:138g/l,血小板计数:168*109

钠:144mmol/l,钾3.6mmol/l,氯:107mmol/l,钙:2.03mmol/l

肌钙蛋白:21.95mmol/l,谷草转氨酶:64u/l,肌酸激酶:563u/l,肌酸激酶同功酶MB51u/l,乳酸脱氢酶:753u/la-羟丁酸:719u/l

PH7.308PCO252.3mmHgPO287.7mmHgLac1.5mmol/l,氧合指数:191BE-1.5GAP1SCVO281.4%

余肝肾功能未见异常。

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查体

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经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式及参数:AC-VCVT 400mlPEEP7cmH2O18/分,FIO2 45%。查体:T37.4摄氏度,P92/分,R 18/分,Bp113/69mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺呼吸音低,可闻及湿性罗音。心率92/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肠鸣音弱。余查体未见异常。

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重点来喽

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影像学检查

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CT

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胸片

2019-09-19 11:002019-09-19 18:00

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心电图

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超声

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看了这么多病人的信息,真正的问题是:

JOIN US

1、病人的呼吸ARDS了吗?

2、病人的心脏应激啦?抑制啦?心梗啦?心衰啦?

3、病人的治疗该怎么办?

希望各位小伙伴留言区畅谈,病人怎么了,不要简单的告诉小编心衰了,或者心梗了,或者抑制了,或者肺炎了,我们希望听到:哪些证据支持肺脏怎么了,哪些数据告诉心脏怎么了,左心咋了,右心咋了,用啥治疗,命才能好了。。。

 

张涛、陈开化、张大倩、陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组 编辑

精选留言

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结合心电图,心肌酶谱考虑非ST段抬高型心肌梗死,左心衰。心脏超声看着以室间隔基底段为主的运动减弱,不符合传统的应激性心肌病,同时左心室每搏输出量估算在44ml左右偏低,右心收缩尚可,导致更加容易导致肺水肿,左心室舒张功能平均在12,也没有舒张功能不全相关性肺水肿。胸部CT考虑两肺弥漫性心源性肺水肿,呈重力改变,肺部超声胸膜线未见明显的增粗,并且B线也是呈重力依赖性。目前血压乳酸可,现在主要是II型呼衰,治疗上予以利尿,抗感染对症。监测心功能,尿量等指标

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该患者结合病史与影像学检查考虑下侧壁心梗,急性左心衰。诊断依据如下:1.老年男性,胸闷呼吸困难症状,同时两肺有湿啰音.2.X线.CT提示双肺浸润影,最早见于重力依赖区,呈对称性分布.3.肺部超声提示双肺弥漫性均齐的B线分布.4.固定增宽的下腔静脉,伴有左室收缩功能下降(室壁运动减弱,VTI,二尖瓣辦环收缩期位移),左室舒张功能受损(E/AE/E,等),右心收缩功能正常(TAPSE.5.ECG提示下壁,侧壁心梗.7.实验室检查提示肌钙蛋白进行性增高。治疗:积极治疗原发病,纠正左心衰等

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感觉左心衰可能大,结合病史急性心梗导致左心衰~肺部病变应为继发

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小生学习中,请大佬们详细分析,并补充[微笑][呲牙]

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1.ARDS 2.应激性心肌病 3.感染性休克 4.心源性休克 5.治疗继续抗感染、强心、利尿、营养心肌

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胸骨旁长短轴切面发现左室后壁活动差,二尖瓣频谱梯示左室舒张功能减弱

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肺脏超声胸膜划动征减弱,但可见A线,胸膜纤维化可能?他的心脏彩超表现很像缩窄性心包炎,左右心舒张功能受限,EA峰倒置,内膜增厚,增强,下腔静脉充盈,血压低,肺部方面肺水多。缩窄这个病人看是呼吸系统症状起病,但结合后面的检查,倒觉得心脏是原发病,我觉得像缩窄性心包炎,要外科切开心包才能救他的命!

 

 

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