力学笃行-Thur-病历讨论5-简单的病例是那么简单吗-Part 2
力学笃行--Thur!!! 病历讨论5--简单的病例是那么简单吗--Part 2
中国重症超声
上周病例情况大家看过了吗？还记得上周的问题吗？
今天让我们来边作答边继续讲病例吧。
1、病人ARDS了吗
根据ARDS的柏林定义：
结合病人病史、影响学检查（超声、CT、胸片）、血气分析可见：患者发病时间短，氧合指数降低至191，影像学提示双下肺不均一渗出，重症肺部超声结果与CT一致性好，且第一时间辅助鉴别。我们给予患者诊断为：重症肺炎 ARDS。
病人考虑肺内原因所致ARDS，评估呼吸力学指标均在正常范围之内，但影像学提示：双下肺背侧区域实变为著，为进一步改善重力依赖区肺组织的复张及痰液引流，在呼吸机辅助呼吸+监测呼吸力学变化+容量管理+镇静镇痛的基础上，我们给予短时间多频次的俯卧位治疗。
2、病人心脏咋了？应激了？抑制了？心梗了？心衰了？
回顾一下病人的现病史、心电图及肌钙蛋白不难发现，病人的病情完全符合诊断：非ST段抬高型心肌梗死。但故事讲到这里，岂不是简单的病例简单化了，下面我们继续回顾一下病人的相关结果。
首先我们讨论一下，病人的心电图提示的对应导联：I avL导联ST段低平，T波倒置，可否怀疑病人回旋支动脉存在问题；v3-v9导联均出现不同水平的ST段低平，T波倒置，可否提示患者左前降支分支动脉以及右冠动脉远端可能存在不同程度的阻塞？那么在这种情况下，我们再来详细的了解一下超声结果：
重症超声心梗评估三步曲：定性+定位+定量
定性评估：运动异常与结构异常
可见左室短轴室壁明显增厚，收缩功能减低。
从心尖4腔心角度看，心尖处存在明显运动异常，游离壁、基低部较室间隔运动亦减低，向心运动整体较差，但无明显室壁瘤形成、附壁血栓、乳头肌断裂、瓣膜关闭不全、流出道梗阻及心包积液等并发症出现。
定位评估：各位看官是否还记得这个图？
从左室长轴和短轴角度看：患者室间隔处前间壁运动功能较其他部位好，其下壁、侧壁及前壁均出现运动功能明显减低，可否预测前降支及回旋支供血出现异常。
从心尖4腔心看：患者心尖处运动功能差，提示回旋及分支供血异常；其游离壁运动功能明显减低，亦提示前降支及回旋支分支动脉供血区域异常，这与心电图的对映导联异常相一致。
定量评估：射血分数、心输出量、左右室功能，鉴别低血压原因。
我们再来分析此组超声结果可以明确：患者VTI偏低，射血分数减低，左室收缩及舒张功能明显受损，左室充盈压力增高，余各心腔功能尚可，心输出量升/分左右，外周血管阻力正常，结合cvp及容量评估，无低血容量及梗阻因素，考虑目前低血压状态不除外心功能不全所致。其是否混合分布性等因素，需进一步观察鉴别。
总结来说，
重症肺部超声对于ARDS的诊断及治疗意义深远，其可以明确肺部渗出情况，对ARDS的诊断、肺复张的评估、俯卧位的开展、右心保护等多方面多角度辅助治疗。
患者心梗诊断明确，心电图辅助诊断结合重症超声的急性心肌梗死评估方法，可以基本明确患者心梗定位血管、心功能变化以及低血压甚至是休克分型从而更好的指导治疗。
关于第3个问题
3、病人的治疗该怎么办？
我们下期继续聊，继续分享！！！
张涛、陈开化、张大倩、陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组 编辑
