重磅!【标准与讨论】中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)

【标准与讨论】中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)

 

 

本文刊于:中华内科杂志2019,58(12):869-882

作者:尹万红 王小亭 刘大为 康焰 晁彦公 张丽娜 张宏民 武钧 刘丽霞 朱然 何伟 中国重症超声研究组 重症血流动力学治疗协作组

单位:四川大学华西医院 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 清华大学第一附属医院 中南大学湘雅医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 河北医科大学第四医院 中国医科大学附属第一医院 首都医科大学附属北京同仁医院


 

 

摘要

经食管心脏超声(TEE)因其自身的特点和优势,非常适合重症患者诊治的需求而得以在ICU中应用。但由于重症患者诊治的特殊性,目前的应用方式尚未完全适应重症医学的特点,进而限制了其优势的发挥。因此我们结合自己的临床探索实践及国外研究,在重症医学理论指引下,将传统TEE拓展和改进并整合重症医学理念,确立了重症经食管心脏超声(TEECC)的概念,梳理了相关理念与应用规范,制定了《中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)》,旨在阐明TEECC的本质与特点,推动TEECC合理、规范的临床应用,建立规范的TEECC理论体系,引导TEECC实践和临床科研的规范的健康发展,逐步完善TEECC临床应用的理论与实践,提高临床救治水平。

 


近年来,我国重症超声蓬勃发展,一定程度上推动了重症诊治的进步与变革。随着临床应用及科研的深入,重症专业医师对重症超声的要求越来越高,仅行经胸心脏超声(TTE)已不能满足重症诊治的需求,因此经食管心脏超声(TEE)被用于重症患者的救治。但由于重症诊治的特殊性,传统的TEE需在重症理论的指引下进行拓展和改进,才能更佳地发挥TEE的优势,更好地服务于重症救治。为此,专家组结合多年的重症超声探索积累及TEE的特点和应用经验,确立了重症经食管心脏超声(Transesophageal echocardiography for critical careTEECC)的概念,梳理了相关理念与应用规范,制定了本共识,旨在阐明TEECC的本质与特点,推动合理、规范地使用TEECC,以及为后续的高质量、同质化临床研究奠定基础。

 

共识的形成

20191月成立了由28名重症医学专家组成的工作组,召开工作会议,讨论TEECC相关问题。经小组专家讨论认为,重症超声发展至目前阶段,急切呼唤着经食管超声这一重要模块的重症临床化应用。鉴于目前已有少量研究探索了经食管超声在ICU中的应用,但具体内涵尚不明晰;专家组在各单位也已序贯开展并已有一些积累,但应用方式尚多样;重症专业医师对其整体认识亦不统一等现状极大地阻碍了经食管超声在ICU的规范化全面应用,以及后继将要进行的临床科研,故目前有必要并有条件形成专家意见,以阐明TEECC的内涵及应用标准,统一理念及促成同质化,促进TEECC的发展以及重症超声体系的完备与成熟。根据既往经验及会议讨论决议,专家们确立了本共识的理论架构,包含七方面内容。

 

10名重症医学专家组成工作组,其中6名分3组同时负责文献查阅和阅读,另外4名专家负责把握专题内涵的学术性和临床定位,之后工作组召开焦点讨论会,讨论和梳理文献内容,并根据已确立的理论框架进行整理,形成基本条目,再针对各个条目逐一展开讨论和修改,最终形成七个板块34个条目。

 

形成的条目初稿通过电子邮件的形式发送给中国重症超声研究组(CCUSG)和重症血流动力学治疗协作组的38名专家。根据意见条目的理论依据、科学性、创新性、可行性及专家权重进行综合评分,同时对临床相关结果类条目,参考推荐意见分级的评估、制定及评价(Grading of Recommendations AssessmentDevelopment and EvaluationGRADE)系统评价方法,评估过程基本符合GRADE系统推荐原则。最终综合评分以0~9计分,确定各条目的推荐强度。其中,0~3分为不推荐,4~6分为弱推荐,7~9分为推荐。此评价过程重复2次,综合获得较为完善的共识条目和推荐程度。之后通过改良的德尔菲法,组织10名专家,结合最新的临床医学证据和重症医学发展前沿,分别对共识条目的相关专题进行审阅。并于2019511日专家组召开讨论会集中讨论,记录每位发言者的意见和建议,所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据会议所有专家达成共识的条目及其内容描述要求,在综合评分基础上,最终形成八个板块,推荐意见33条。随后,工作组根据会议意见,再次查阅增补文献,并于2019629日完成专家意见终稿。

TEECC的基本理念与自身特点

共识意见1 TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的TEE进行拓展和改进,基于重症临床事件与诊治需求实施,是推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段(7.93分)

 

《中国重症超声专家共识》[1]和《重症超声临床应用技术规范》[2]明确了重症超声的概念,即重症超声是在重症医学理论指导下,运用床旁超声技术,针对重症患者进行的问题导向的、多目标整合的动态评估过程,是确定重症治疗尤其是血流动力学治疗方向及精细调整的重要手段。该概念实质上阐明了重症超声的临床属性和重症属性。尽管目前在重症治疗尤其在血流动力学治疗中,超声应用大多以TTE为技术基础,但作为重症超声的重要组成部分,TEE在重症专业医师手中亦应具有同等的角色特点。因此,重症专业医师应用TEE诊治重症患者时,需在操作技术层面根据临床特点对TEE进行拓展和改进,在临床应用基础上根据重症的救治特点和规范进行信息整合、解读和流程化改进,以适应重症医学更深更广的临床需要。其主要内涵为可视化、精细化及精准化管理重症患者。

 

共识意见2 TEE具有图像质量高及稳定性好、可对心脏大血管全方位化与细节化显像、操作者依赖低、连续监测等特点,在ICU中实施具有独特的优势(7.88分)

 

TEE可为重症患者提供高质量的图像,更易识别瓣膜病变和心脏结构改变等。其原因在于,首先TEE是高频探头,成像分辨率更好;其次,TEE探头进入直接与心脏大血管毗邻的食管从而对心脏结构进行显像,不像TTEICU常见的水肿、肺气肿、肥胖、敷料、机械通气呼气末正压等干扰,因而图像质量更好。同时,由于切面获取无胸骨和肺遮挡,TEE可提供更全面的心血管切面和一些独有的切面,从而能够对心血管全方位及细节化显像。TEE的操作中探头容易固定,手法相对单一,部分切面的获取只需通过调整电子旋钮完成,因而操作者依赖低。Arntfield[3]的研究证实,急诊科医师经过4 hTEE教学和模拟训练,即使在培训结束的6周后,亦能成功地完成TEE的评估,且急诊科医师进行TEE监测图像获取率高达98%;有研究发现,重症医师只需完成接近35例患者的TEE实践,即能具备TEE临床评估血流动力学的能力,而TTE需要至少100例的练习才能达到临床应用的要求[4];并且TEE操作者内和操作者间重复测量一致性较好[5](小于10%);均印证了TEE相对于TTE更加简单易掌握,操作者依赖低。而通过微型TEEMini TEE[6],可对重症患者连续监测72 h左右,使得TEE具有了连续监测的能力,同时,监测过程不影响肠内营养的进行。表明TEEICU中具有独特的优势。

 

共识意见3 TEE为高级超声技术在重症的应用提供了良好的平台(7.83分)

 

一般称斑点追踪技术、造影超声技术、心脏三维/四维成像技术等对ICU而言是"高级超声技术",以区别于目前常规广泛应用的二维B超、M超、彩色多普勒及频谱多普勒超声。高级超声技术是对常规超声技术的拓展和补充,能提供更多维度和更细节化的信息,但非常依赖成像的稳定性和良好的图像质量。而ICU常见的全身水肿、正压通气等常常干扰TTE成像,使得高级心脏超声技术的应用受到限制。而TEE对心脏的良好显像及稳定性等为高级超声技术的广泛应用提供了良好平台。有研究[7]通过经食管超声使用三维超声技术测量重症患者的心输出量(CO),与脉搏指示连续心输出量监测(PiCCO)的CO进行对比,发现了两者很好的相关性和一致性,97%的患者能实现TEE监测下三维心脏超声技术测量CO,图像获取及后处理时间平均为46 s155 s,展示了其临床应用的可行性及价值,为将其他高级超声技术应用于TEE平台提供了希望。

 

共识意见4 TEECC作为精细监测和指导精准诊治的手段,扩展重症监测维度,提高重症诊治效能(8.06分)

 

传统的血流动力学监测主要通过获取数据指标来实现,一定程度上依赖于相对正常的心脏结构,即数据指标的结构依赖性;同时,这些监测指标存在一定盲区,可能无法监测到某些反映局部结构功能变化的指标。而TEECC除了能测量常用的血流动力学指标,还能获取传统数字化监测不能获得的某些特定重要的指标[如三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、二尖瓣环收缩期位移(MAPSE)等],填补这个盲区;更重要的是,TEECC还能获取有无异常心内血流和心脏结构改变等重要信息,扩大了重症监测的维度。这些优势在重症思维和重症理论的整合下,能极大地提高重症诊治的效率和改善预后。已有的一些研究为这一结论提供了初步佐证。如,Slama[8]对已行TTE检查的61例患者再行TEE检查作为补充,能发现14%的休克、19%的严重不可解释的低血氧或25%的怀疑心内膜炎的患者新的重要诊断,且需要立刻改变治疗。Khoury[9]77TTE不能获取足够所需信息的重症患者行TEE检查,46例因超声检查而发生治疗改变的患者中,有38例单独因为TEE检查结果而发生治疗方案或外科干预措施的改变。Vignon[10]的研究中对111ICU患者先行TTE检查,如不能解决临床问题或TTE明确提示需做TEE检查时行TEE检查,发现TEETTE诊断准确度更高,对治疗的影响更大。总体来讲,TEE检查对67.2%~88.4%的诊断和36.0%~70%的治疗产生了影响[11,12,13]TEE还能观察俯卧位通气时左肺背侧病变密度面积改变,从而帮助评估俯卧位通气的有效性[14],以及预测不可解释的低血压重症患者的死亡[15]

 

共识意见5 TEECC应用指征包括基于传统TEE方式的临床病因检查评估及引导有创操作;亦包括基于重症理念的精细血流动力学监测治疗及特定重症临床事件的全程管理(7.96分)

 

TEECCICU患者的应用首先是基于传统TEE应用方式的精确定性评估,评估临床病因或呼吸循环障碍的原因[16],包括TTE无法得出结论而进一步行TEE检查;怀疑心内膜炎进行心脏细节化检查;怀疑心内结构异常而TTE无确切发现;怀疑大动脉病变(如夹层动脉瘤);筛查心内占位;怀疑可能存在心内分流;筛查右心、肺动脉血栓、上下腔静脉部位血栓;确诊局限性心包填塞;不可解释的低血氧;不可解释的低血压等。其次是应用于引导大动静脉置管,如主动脉球囊反搏IABP)管路安置等。

 

TEECC的另一重要应用指征是指导血流动力学的精细监测及治疗,特别是对难治性休克、复杂心内结构改变的休克管理,常规监测治疗6 h内未达到复苏目标者的休克管理等。此时往往需要通过TEE的精细测量,获取心内外血流与压力的相关数据,直接监测或间接获得中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺血管阻力(PVR)、肺动脉楔压(PCWP)、每搏量(SV)、CO、体循环阻力(SVR)等血流动力学指标,结合结构及多维度模块化评估量化容量反应性[17]、右心功能、左心舒张及收缩功能等,可能需要整合其他监测手段或指标,充分体现TEECC的重症医学属性。

 

TEECC还用于特定临床情况的全程管理,如ECMO患者的特殊基础状态评估、方式选择、管路放置、过程监护及辅助撤离;心跳骤停原因分析和复苏效果监测[18];俯卧位通气的循环呼吸监测[12];重点监测右心指导急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者右心室保护性机械通气策略等[19]

 

共识意见6 TEETTE互相补充、不可互相替代;在许多重症临床事件中,需要TTETEE整合评估(8.19分)

 

TEETTE具有不同的图像获取方式及自身特点,其超声图像互为远近场,可以互相补充。如,在TTE检查时心房、心耳、瓣膜及降主动脉等大血管结构处在远场,由于超声波衰减及伪像干扰等原因通常成像质量较差,而在TEE检查时上述结构正好在近场,从而显像清晰;而TEE检查时的远场结构如心室腔、心尖等正好是TTE检查时的近场。因此TEETTE可相互补充,不可相互替代。尤其在机械瓣膜置换术后,机械瓣膜远处的图像均被机械瓣膜的声影遮挡,因此需要整合TTETEE的图像来评估瓣膜心房面和心室面的情况。另一方面,TEE主要用于心脏及大血管为主的血流动力学精细评估,而TTE对肺的病理生理评估又是血流动力学监测的重要组成部分,两者结合相得益彰。

 

共识意见7 TEE应成为ICU的必要配置(7.58分)

 

随着重症医学的逐渐发展和愈加成熟,重症救治已向更精准和精细方向发展。救治需求的提升,呼唤着重症超声技术和可视化诊治手段的更加完善。TEE的上述特点,使其成为重症超声技术极为重要的一环及可视化诊疗的必备手段之一,契合了临床救治的精准与精细需求。因此,TEE应成为当今重症救治的必需工具之一。TEE不是其他监测不能胜任时的替补,或者众多检查手段中的可选检查之一,而是实施精准、精细诊断治疗的基础手段。故ICU内配置经食管超声探头是必要的。

TEECC与循环障碍

共识意见8 TEECC可全方位提供关于急性循环障碍机制的信息,是某些特殊情况下辨别休克原因不可替代的手段(7.93分)

 

休克的病因判断,既需要掌握血流动力学障碍的主要机制,也需要全方位了解心脏结构改变的细节,同时要求简捷高效,这些均是TEECC的优势。TEECC的流程化检查,能够分别从结构改变、血流改变及指标定量测量三个层面对血流动力学进行评估,既有结构又有功能,既有压力又有流量,既相互补充又相互印证,同时还能数据质控,因此能全方位提供关于急性循环障碍机制的重要信息,迅速辨别休克病因及指导精准治疗。

 

有研究发现[8],对已行TTE的患者再行TEE作为补充,能发现14%的休克患者新的重要诊断且需要立刻改变治疗方案的临床情况。TEECC还能识别毒性休克患者采用拯救脓毒症运动(SSC)指南推荐的常规指标未能发现的容量有反应性及潜在严重左心室收缩功能障碍[20],识别脓毒症休克机械通气患者基于热稀释法血流动力学监测无法评估的情况,如严重瓣膜病变、左心室流出道梗阻等[21]。另外还包括一些特殊情况亦只有TEECC能胜任,如心内左向右分流、开胸心脏术后或严重胸部创伤后局灶性心包填塞等。因此,对特殊情况下常规手段未能找到原因的低血压,TEECC可迅速辨别休克的原因[15]

 

共识意见9 开胸心脏术后或严重胸部创伤患者,高度怀疑心包填塞时,TEE能准确快速发现局灶心外血肿(8.25分)

 

有研究发现[22],重症患者尤其是心脏术后或严重胸部创伤者,可能因包裹性积液或局部血肿、血块引起局部心包压塞,此时仅有特定的心腔会被压缩,可能并不存在心包压塞的典型体征,但其往往会造成严重的血流动力学障碍甚至死亡。立即行心脏超声检查是救治这部分患者血流动力学障碍的关键。而这种局限性心包压塞在常规TTE检查中很难发现,需要及时行TEE来迅速明确诊断。TEE除了明确是否有局限性心包填塞,还能发现继发于收缩期二尖瓣前叶运动异常的动态左心室流出道梗阻及急性右心室衰竭等心脏术后并发症,同时还能对血流动力学的其他关键要素进行评估,如左心室收缩功能障碍、低血容量和心肌缺血等。因此开胸心脏术后或严重胸部创伤后,TEE检查具有较大的价值。

 

共识意见10 感染性休克的病理生理异常非常复杂,包括低血容量和/或血管麻痹和/或左右心功能不全,TEE可快速准确辨别优先病理生理机制(7.75分)

 

感染性休克循环衰竭的病理生理状态改变异常复杂,阐明其错综复杂的机制无疑是一种挑战,如低血容量、血管麻痹、双心室功能障碍(脓毒症心肌病)合并ARDS所致急性右心功能不全等。这些病理生理机制可贯穿脓毒症发生的全过程,从一种状态快速进展为另一种状态,脓毒性心肌病也可能表现出不同的单独或联合的症状,如左心室收缩或舒张功能障碍和右心功能障碍或衰竭。床旁超声非常适合对感染性休克进行血流动力学评估,可帮助临床医生了解患者的血流动力学状态,进而提出适当的治疗方案[23]。而TEECC可使重症专科医生对血流动力学进行全面监测,并对错综复杂、不同机制的循环衰竭进行诊断。初步复苏后,TEECC可通过检查SVC和左右心室腔等提供全面的血流动力学评估,较敏感地发现传统监测无法识别的容量有反应性及潜在的严重左心室收缩功能障碍[20],尤其评估ICU患者舒张功能[24],识别脓毒症休克机械通气患者基于热稀释法血流动力学监测无法准确评估的如严重瓣膜病变、左心室流出道梗阻等情况[21]。因此,虽然感染性休克的病理生理学异常复杂,但TEECC可快速辨别循环衰竭的优先病理生理机制:低血容量,血管麻痹,左右心功能不全。

 

TEECC与血流动力学管理

共识意见11 TEECC可针对血流动力学异常进行快速定性评估,明确治疗方向(7.80分)

 

TEE检查可在15 min内完成,相较其他更耗时的有创监测手段,推荐其用于循环休克的监测[25];重症理念打造的TEECC能快速准确识别循环衰竭机制[26],是理想的ICU血流动力学监测手段[27]TEECC可快速进行定性评估,之后再行定量测量进行精细血流动力学管理。其快速评估主要在于发现急性心脏事件,如心包填塞尤其是局限性心包填塞、严重限制性心包疾病、新发节段室壁运动异常(提示急性冠状动脉综合征)、腱索断裂、室壁穿孔、急性心内膜炎、心腔或大血管腔内占位或血栓等情况,以及发现对血流动力学管理有重要提示意义的慢性心脏结构改变,从而为针对性的快速处理及后续的精细血流动力学管理提供支持。这些快速定性评估直接决定了后继的治疗方向,是精准救治的关键组成。

 

共识意见12 TEECC可提供全面的定量指标,有助于精细血流动力学管理(7.78分)

 

通过获取心内外血流与压力的相关数据,经食管超声检查有望基于此获取一系列血流动力学参数。鉴于TEE成像质量比TTE更高,获取切面更多,其提供的参数将更全面更准确。研究发现,通过TEE能获取右心室充盈前向血流E峰的多普勒加速速率,能比较准确地评估CVP,二者一致性好;通过TEE获取三尖瓣反流压差,与CVP相加,可估算肺动脉压,与有创监测肺动脉压一致性高(相关系数高达0.98[28]TEE测量三尖瓣反流峰速度平方与右心室流出道VTI的比值与PVR相关性好,可通过公式估算[29]。而通过左心室流出道血流速度-时间积分(VTI)和面积可计算获得SV[30]SV×心率=CO,而获取了MAPCVPCO后,可通过计算获得SVR。从上述研究可以看出,TEE监测血流动力学可直接或间接准确获得CVPPAPPVRPCWPSVCOSVR等一系列从右心前后负荷、肺循环阻力到左心前后负荷、CO、体循环阻力等的血流动力学指标,加之以TEE为平台的应力应变的测量和计算,整合到重症诊治中,TEECC为推进重症患者精细的血流动力学管理提供了较好的基础[31,32]

 

共识意见13 TEECC有助于准确评估容量状态及预测容量反应性(7.82分)

 

TEE的优势确保了其比TTE更能稳定和准确地测量静脉直径、VTI峰流速,其可视的特点又弥补了传统监测指标的结构依赖性的缺陷,加之流程化评估的使用,以TEECC为手段评估容量反应性可获得更高的准确性。TEECC评估容量反应性的可用参数主要为左心室流出道峰流速变异(最敏感指标)和上腔静脉变异(最具特异性指标)[33,34],下腔静脉变异亦可评估容量反应性,但因ICU常见腹胀、肝脏手术下腔静脉吻合等对下腔静脉评估造成影响,上腔静脉可能更适于ICU患者的容量反应性评估[17]TEECC容量反应性评估的指标及其获取方式见表1

 

 

共识意见14 TEECC可更准确定量评估心功能(7.72分)

 

重症患者心脏功能的定量评估非常重要。目前多种监测设备均能测量射血分数,部分设备能够测量右心射血分数,但这些监测存在很大缺陷。首先,射血分数是心脏全负荷、后负荷、内在收缩能力的综合反映,并非单纯的"收缩功能";其次,左心的收缩包括圆周收缩、长轴收缩等细节,并非传统的数据化测量能评估;第三,目前的传统数据化监测均不能测量舒张功能。而心脏超声不但能分别评估右心功能、左心舒张功能、左心室收缩功能,还能准确地模块化评估左心圆周收缩、长轴收缩等细节。进行精细化测量的基础是图像质量佳及稳定。相对于TTETEECC能更清晰地显示心内膜和心肌运动状态,切面获取成功率高,因此其为全方位实时、定量监测心脏功能提供了良好基础。其获取图像的稳定性又为指标的准确性提供了保障。表2, 3, 4分别列举了TEECC评估右心功能、左心舒张功能及右心功能的获取切面及指标。

 

 

共识意见15 微型TEE可提供长程的连续血流动力学监测(7.97分)

 

相对于传统有创血流动力学监测,重症超声是单次的间断监测而非连续监测。而微型TEE探头小,可通过单平面二维图像、彩色多普勒检查提供72 h左右的连续监测,监测过程不影响肠内营养。研究表明,简单培训后采用微型TEE评估重症患者血流动力学可行,图像质量足够,具有良好的操作者间一致性[6]。而多平面微型TEE虽不能行组织多普勒检查,但可完成二维图像、彩色多普勒和频谱多普勒检查。采用微型多平面TEE探头[35]ICU循环呼吸衰竭的机械通气患者血流动力学评估是可行的,耐受性好,且与诊断密切相关,能对治疗产生潜在影响。多平面微型TEE对比标准TEE评估重症机械通气患者血流动力学的研究[36]发现,微型TEE更易置管,尽管图像质量稍差,微型TEE与标准TEE在诊断急性循环和呼吸衰竭、对治疗方案的影响方面具有非常好的一致性,二者均无并发症发生。因此微型TEE(单平面/多平面)可在ICU内提供长时间、安全、无创的、连续血流动力学评估。

 

共识意见16 TEECC易于获得标准化切面,是测量准确性和可重复性的前提(8.05分)

 

心脏是一个立体结构,而心脏超声是通过相应的平面获取指标。故每次测量平面的一致性是准确测量和重复测量的基础。TEECC测量的前提是满足标准切面前后的一致性,包括对切面的角度均要统一和标准,常用的20个标准切面见表5[37,38]

 

 

共识意见17 TEECC微创、感染风险小、安全性高(7.67分)

 

传统的血流动力学监测手段如CVP测量、PiCCOSwan-GanZ均需进行有创穿刺,存在血源性感染风险。而TEE操作不需要有创穿刺,无需深静脉通路,仅采用侵入性的方式向食管内置入探头,尽量少破坏患者皮肤、黏膜完整性,因此感染风险更小。另一方面,由于重症患者大多带有气管插管或气切导管进行气道保护,且随时处于严密监护状态,实施地点是在ICU、抢救设备和人员力量齐备的状态下,故能最大程度地避免传统经食管超声检查面临的患者处于清醒状态、缺乏气道保护的情况下置入探头而产生呕吐误吸、喉痉挛甚至窒息等操作相关并发症。研究亦表明,TEEICU的应用安全,患者耐受性好[9,13],几乎所有患者均可行(包括47%机械通气患者),无并发症[10,11,13]或并发症少(2.6%),且无操作相关致命并发症发生[9,13]。因此,TEECC安全性高。

 

TEECC与特定重症临床事件

共识意见18 急性肺心病患者,右心功能不全合并低CO状态时,TEECC是评估的关键手段(7.75

 

右心是静脉回流的终点,所有血液均需经过右心克服肺动脉压后回到左心。右心与左心共用一个室间隔,右心容积增高或压力升高均能通过室间隔传递给左心,从而影响左心射血。急性肺心病患者会出现急性右心后负荷增高,进而影响右心容量负荷、收缩功能、舒张功能以及室间隔,最终影响左心舒张容积及整体收缩,导致低CO的发生。故对急性肺心病患者,心脏超声血流动力学检查有助于全面评估上述关键环节,找到低CO的主要矛盾及精细调控治疗。相比传统经胸心脏超声,TEE能对重症患者更全方位和更准确的评估,还能识别右心室功能障碍,并指导ARDS患者右心室保护性机械通气策略[19]。因此TEECC辨别因右心功能不全引发低CO的关键措施。

 

共识意见19 当重症患者出现临床难以解释的低血压,怀疑心内左向右分流时,应积极行TEECC检查(8.14分)

 

患者出现低血压,常规临床检查未能发现病因时,需考虑是否存在心内左向右分流。由于TEE能提供心脏大血管的独特声窗,具有清晰显示内膜、瓣膜、血流、分流、心内占位及异常结构等方面的巨大优势,能发现TTE不易发现的心内分流,因此对临床难以解释的低血压不除外心内左向右分流等结构改变时,需积极实施TEECC。整体而言,TEECC比监测指标、TTE更精细,对心脏功能及容量反应性等的评估更准确,故增加了TEECC在低血压监测和导向治疗中的价值[33]

 

共识意见20 当重症患者出现临床难以解释的低血氧,怀疑心内右向左分流时,应积极行TEECC检查(8.27分)

 

常见的低氧血症由ARDS、肺栓塞、肺水肿等导致,通过胸部影像学及传统心脏超声检查均能鉴别诊断。而顽固性无法解释的低氧血症,应考虑是否存在心内右向左分流等情况。由于TEE的优势,能发现TTE不易发现的心内分流,因此临床上无法解释的低血氧不能除外右向左分流时,应积极行TEECC检查。

 

共识意见21 TEECC是俯卧位通气患者血流动力学监测的首选(7.62分)

 

俯卧位通气的价值越来越受到重视。特别是对ARDS患者,俯卧位通气可单独或联合肺复张改善重力依赖区肺组织的膨胀程度,从而改善氧合,并可降低病死率。近年来关于ARDS管理共识提出,ARDS患者存在右心功能不全的比例较高,俯卧位通气能降低右心室后负荷,改善患者的血流动力学状态。因此,俯卧位下监测血流动力学有助于评估效果,同时发现潜在的风险。心脏超声检查[39]可以根据俯卧位前后右心室大小、左右心室比例、是否存在D字征及根据三尖瓣反流情况估测肺动脉压等来评价右心室负荷的变化情况,有助于指导如何进行循环管理及评估俯卧位通气效果与持续时间。但在俯卧位情况下TTE无法完成标准检查,而TEECC却对俯卧位通气患者非常适用[12]。并且TEECC可对肺的局灶或均性病变进行评估,并有针对性地评估重力依赖区肺复张情况,通过半定量评分的方式来预测患者俯卧位通气的有效性,指导实施俯卧位通气[14]

 

共识意见22 TEECCECMO治疗过程中实现全程管理,尤其是监测血流动力学必不可少的手段(7.69分)

 

ECMO作为严重心-肺衰竭的支持手段已在重症医学领域中的应用越来越多。TEEECMO患者的特殊基础状态评估、方式选择、管路放置、过程监护及辅助撤离中均有应用[5]。在ECMO的起始阶段,TEE可评估患者的容量、右心(大小、收缩、舒张、瓣膜)、左心(大小、收缩、舒张、瓣膜、室间隔)、基础状态(卵圆孔未闭、右心房基础畸形及外周血管情况)等;可发现已存在的机械性问题(如主动脉夹层,二尖瓣反流,主动脉瓣关闭不全,心包压塞等);可辅助判断ECMO的应用指征及不同ECMO类型的选择(如重度ARDS合并肺心病引发休克,可直接选择静-动脉ECMO);置管过程中可使用TEE引导并用TEE确定导管位置,同时监测流量,还能实时指导导管位置的调整。在ECMO的运行过程中,重症超声除可监测心功能外,还可监测导管异位、导管或血管血栓、静脉或动脉堵塞、左心室血栓、心包积液、心包压塞、肺栓塞等并发症的发生。TEE可通过评估ECMO流量减低后心脏的耐受情况,以及测量相应的心脏腔室大小、射血分数及组织多普勒测量的心肌收缩速度等来预测ECMO撤机成功率并指导撤机。撤机后监测血栓形成和血管梗阻等。可以看出,TEECCECMO的全程管理中无处不在,并且可能是监测血流动力学状态仅有的选择。

 

TEECC在心脏骤停中的应用

共识意见23 与TTE比,TEECC在心脏骤停救治中具有明显优势,建议临床推广应用(7.24分)

 

当患者发生心跳停时,通过TTE检查来帮助诊断或排除诊断会面临诸多困难,如球囊辅助通气可能导致胃充气进而影响剑突下心脏图像难以获取,而经胸心脏按压可能导致肋骨断裂、皮下气形成,使得超声图像无法获取。有研究表明,重症患者中约50%的患者无法获取适宜的图像,尤其在接受心脏按压时[40];获取TTE检查会影响心脏按压的时间,可能导致按压中断超过指南限制的10 s;此外一些胸部表面的敷料、粘贴的除颤电极板等亦会影响TTE检查的顺利完成。TEE在此时具有明显优势:(1)直接紧贴心脏表面成像,几乎每一位患者均能获取质量适宜的图像;(2TEE可在心脏按压甚至除颤的时候同时进行,从而减少心脏按压的中断和脉搏检查的时间[41];(3)可观察心室在按压时的充盈与射血,评估心脏按压的深度和效果。因此,James[42]2018年发表了TEE应用于心肺复苏的指南,从如何快速获取超声机、日常维护与清洁,到TEE在心跳骤停患者的切面选择,指征、临床发现与应用及培训,甚至急诊医师应用TEE的未来方向等均做了相应的指导与描述。鉴于此,TEE床旁快速应用应写入更多的心肺复苏相关指南中。

 

共识意见24 心脏停时推荐应用三个TEE基准切面简化评估,迅速查明可逆病因,指导复苏(7.87分)

 

28个完整TEE标准切面相对比较复杂,而TEECC倾向于应用简明扼要的流程进行评估。心脏停时,由于抢救时效性的需求,需要一个简单、目标性强的方案进行检查,因此在心跳骤停的应用指南[41]中推荐了TEE三个切面(经食管中段四腔心切面,经食管中段左心室长轴切面,经胃左心室短轴切面)的检查方案。评估内容包括,鉴别心脏活动(室壁收缩与心脏停滞),左心室收缩功能大体评估(心肌增厚、心内膜偏移及二尖瓣运动),评估右心室扩大(右心室左心室比例增加,室间隔变平),心包积液的鉴别等。而亦有学者认为,甚至只需要1~2个切面即可快速评估心跳骤停的可逆病因[18,43],并指导心肺复苏效果与预后的评估。

 

TEECC应用流程

共识意见25 基于TEECC的血流相关超声血流动力学评估流程(TEECC-FREE)是精细血流动力学监测治疗的优选应用流程(7.93分)

 

FREE流程是基于经胸检查3个部位、每个部位四个切面的检查方案,所获取的内容以六步法思路为基础进行整合评估与分析,是规范化指导临床治疗的经典流程。FREE流程的优点在于对心脏大血管进行模块化、细节化评估,融入了基础结构评估及精细测量,并以标准的血流动力学分析思路指导规范临床行为。但TTE的检查因图像质量和稳定性的问题,不一定能够胜任精细管理的需求。TEECC的优势,使FREE流程的价值能够充分实现,且检查方案能整合到分析流程中,如,第一步,首先获取双心房上下切面,通过上腔或下腔静脉直径、变异及短轴形态判断容量状态及容量反应性;第二步,通过食管中段四腔心切面及经胃左心室短轴切面评估右心大小、室壁厚度、运动及室间隔受累情况;第三步,通过获取右心室流入流出道切面评估三尖瓣反流及肺动脉宽度;第四步,同样在食管中段四腔心切面,以及获取经胃短轴基底部、乳头肌及心尖层面,评估左心室收缩及舒张功能、节段运动障碍等;第五步,在食管中段左心室长轴切面进行左心室流出道检查,经胃左心室长轴切面或经胃底左心室长轴切面测量左心室流出道血流及速度时间积分;第六步,再聚焦于其他特殊部位如瓣膜、心包、主动脉等进行检查。而慢性疾病导致的心脏结构改变的评估融合在每一步中。该TEECC-FREE流程,既整合了检查方案和评估思路以提高效率,又保留了FREE流程的模块化、精细化评估的优点,因此是精细血流动力学监测治疗的优先应用流程。

 

共识意见26 在特殊重症临床事件中,可选择TEECC简易流程(7.87分)

流程化检查,既有质控的内涵,又有助于规范临床决策及诊疗行为。故对重症超声而言,流程是必须和必要的。但在某些特定的临床环境,病情变化迅速,进展很快。因此,重症超声检查需要重点突出,目的明确,针对性强。TEECC检查切面很多,提供信息丰富。在特定临床事件中,选定几个关键切面的组合形成简易流程,既体现了质控和整合信息的优势,也提高了诊疗效率。如在心肺复苏时,检查目的相对简单,即发现或排除急需处理的心跳骤停原因(心包填塞、大面积肺栓塞等),亦及时发现自主心跳恢复。因此推荐经典的三个切面检查,对三个切面的信息进行流程化分析,能满足救治需求,同时减少了检查环节,提高应用效率。

 

TEE在重症应用的质控

共识意见27 TEECC由重症专业医师实施是准确可信的(7.96分)

 

重症超声的一大特点是以临床问题为导向的检查,因而TEECC的始动因素亦是明确的临床问题。在TEE的帮助下,重症医生对患者的病因进行判断,在床旁完成血流动力学的连续评估。TEE的优势决定了其能较好地避免外界干扰,提供优质图像,具有更高的准确性和可重复性,因此操作者依赖更低,经过培训的重症专业医师容易掌握。研究发现,经过并不复杂的短期培训,急诊/重症医师即可完成TEE操作,图像获取率高达98%[3]。重症医师在完成35TEE实践后,即能利用其较好地评估血流动力学[4]2019Chest发表了一项回顾性研究,比较了2个研究中心重症医师行TEE检查及心脏科医师行TEETTE检查,其中以心脏科医师检查为金标准,发现经过高级心脏超声培训、有经验的重症医师行TEE检查相比金标准来讲敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均较高,因此TEE由有经验的ICU医师实施是准确可信的[44]

 

共识意见28 TEECC实施具有很高的安全性,但操作者亦应警惕操作相关损伤(8.27分)

 

由于重症患者大多带有气管插管或气切导管,随时处于严密监护状态,TEECC实施地点是在ICU,抢救设备和人员力量齐备的状态下进行,能最大程度地避免传统TEE在患者处于清醒状态、缺乏气道保护情况下进行探头置入而产生呕吐误吸、喉痉挛甚至窒息等操作相关并发症的风险,使操作更安全。另外,虽然血流动力学不稳定及顽固低氧是重症医学常见问题,是TEECC检查的重要指征,但越是呼吸循环不稳定的情况,越需要更快速精准的病因判断和针对性治疗,TEECC的及时介入,避免了此类患者转运的高风险及延误时间等问题,体现了TEECC更加安全。

 

近期有多项研究肯定了TEECC的安全性。Arntfield[3]回顾了2年的急诊TEE数据发现,12名不同急诊医师的54TEE检查无相关并发症发生。Yunuen[13]152例次TEE检查无并发症发生。ECMO支持的患者由于全身肝素化,行TEE检查理论上有较高的口咽部及消化道出血风险,而Nowak-Machen[45]53例共87TEE检查的ECMO患者,只有2例次(2.3%)发生了弥漫口咽部出血而未再行TEE检查,其他重复TEE检查中未发现口咽部出血。其他并发症也未见发生。因此认为,即使在全身抗凝的ECMO患者中行TEE检查依然安全。TEECC的临床应用比想象的更安全。

 

虽然如此,TEECC检查毕竟为有创操作,在患者特定情况下或操作者技能较低时,亦会带来损伤。操作者需要知晓其操作过程中可能带来的损伤,才能做好预防与观察,保护好患者。

 

共识意见29 实施TEE时需关注TEE应用的局限性和误差(8.25分)

 

任何设备及检查手段均存在局限性。重症专业医师需充分认识到其应用的局限性,才能合理地应用TEE,充分发挥其优点,弥补其劣势。已存在的口咽、食管及胃部损伤、食管梗阻(癌、狭窄)、胃扭转、胃肠穿孔、食管及胃部手术、明确的胃底食管静脉曲张、活动性上消化道出血等情况,均是应用TEE的绝对禁忌;另外,患者颈椎损伤、食管炎症、憩室等属于相对禁忌,需权衡风险与获益方能实施。

 

共识意见30 重症专业医师实施TEE需通过规范化培训认证(8.44分)

 

TEE的临床影响已得到充分证实。美国麻醉师学会和心血管麻醉师学会强调了各层级的TEE训练。然而,国内ICU医生对TEE了解和掌握仍十分有限。许多障碍继续限制着TEE的教育,包括设备、合适案例的数量,以及有限的缺乏丰富经验的教师等。TEE的图像采集技术及判断需要物理、解剖学和生理学知识的相互整合,以及丰富的临床实践经验。要求ICU医师至少达到掌握TEE基础水平、能诊断和评估血流动力学不稳定的最常见病因。然而达到此种要求对我国绝大部分ICU医生来讲相当困难。因此TEE的操作需要经过特殊培训[46,47]培训需要掌握图像获取、图像解读、TEE相关操作及基本判读能力[13]。期待这种规范化的培训能让所有ICU医生在床旁常规应用TEECC,将其作为一种基本技能服务临床。

 

共识意见31 TEECC操作规范性强,学习周期短,易于掌握(7.87分)

 

TEE的操作比TTE更简单。重症专业医师只需完成35例检查即能获得TEE评估血流动力学的能力,而TTE检查需要至少100[4]。既往TEE均是由心脏科及心脏麻醉医师进行。而经过并不复杂的培训,TEE即可由急诊/重症专业医师来完成。已为较多研究证实[48]。因此,重症专业医师的TEE培训切实可行,甚至比TTE更容易。

 

共识意见32 及时合理应用TEECC有利于重症患者诊治,可能改善预后(7.95分)

 

TEE能更清楚的显示心脏结构,并能达到连续监测血流动力学的目的。因此及时合理运用TEECC能帮助医生更快、更准地明确病因,精细监测血流动力学状态及导向治疗。目前有一些研究提示,TEE可用于多种诊断,如血栓[49,50]、瓣膜改变[51]、主动脉夹层[52]等,能更好地了解重症患者的液体状态和心脏生理学[53]。因此,TEE在重症患者的评估和管理中是一个非常有用的工具。但是仍期待TEE改变重症患者预后的更多更有力的研究。

 

共识意见33 TEECC可促进重症医学的进步与发展(8.04分)

 

重症超声的日趋成熟,使重症患者的评估从独立的数据评估及静态图像评估跃进到整合的同步动态的形态结构、功能、病理生理评估,并有具体的数据指标,提升了评估与监测的维度,加深了对疾病过程的理解,拓宽了视野,带来更多的新发现和创新。同时,重症超声的特长实现了病理生理与病因的同步化管理,提高诊疗效率。而作为重症超声的重要组成及重症超声能力金字塔的顶端部分,TEECC进一步提升了重症超声的优势,深入的认识了心脏血流、压力与结构的相互作用关系。特别是与TTE互补以及高级超声技术的无障碍应用,使得医生对结构与功能改变的认识更加深入,对心脏大血管病理生理的认识更加全面化、细节化。在重症理念的引领下进行研究与实践,TEECC将助力其革新与治疗模式的进化。

 

总之,TEECCTEE本身的优势和重症理念进行了深度整合,从技术层面拓宽了重症超声的应用空间,提升了其精细评估的能力,亦为高级超声技术的应用提供了良好的平台。其在临床层面将推动ICU精准和精细化管理,是重症临床实践中必不可少的手段。其发展将开启重症患者血流动力学管理的可视化、精细化新时代。重症医学的发展催生了重症超声的出现,重症经食管超声作为重症超声及重症医学的重要组成部分,又推动着重症医学的发展。

 

共识组名单

共识组名单:四川大学华西医院重症医学科(尹万红、康焰、李易、周然、李杨婷、邹同娟、康慧);中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科(王小亭、刘大为、张宏民、隆云、张青、丁欣、赵华、陈焕);清华大学第一附属医院急诊/ICU(晁彦公、曾琴兵、关键);中南大学湘雅医院重症医学科(张丽娜、艾宇航、李莉、艾美林、黄立);上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科(武钧、陈德昌、汤耀卿、吴璟);河北医科大学第四医院重症医学科(刘丽霞、胡振杰、霍焱、张倩、张涛);中国医科大学附属第一医院重症医学科(朱然、马晓春、陈铭铭、尹晓晗);首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科(何伟、刘杨、刘娜);中山大学附属第一医院重症医学科(管向东、司向);哈尔滨医科大学附属肿瘤医院重症医学科(于凯江、刘海涛);浙江医院ICU(严静、许强宏、王敏佳);山东省立医院(王春亭);美国匹兹堡大学医学中心重症医学科(陈秀凯);广西壮族自治区人民医院急诊科(吕立文、潘春喜);陆军军医大学第三附属医院重症医学科(艾山木);昆明医科大学第二附属医院重症医学科(朱炜华);杭州市第一人民医院重症医学科(朱英);中日友好医院外科ICU(段军);上海儿童医学中心(任宏、赵);福建省立医院重症医学三科(尚秀玲);四川大学华西第四医院ICU(曾学英、秦瑶);武汉大学中南医院重症医学科(书翰);华北理工大学附属医院重症医学科(张军伟);首都医科大学宣武医院神经外科ICU(陈文劲);广东省人民医院重症医学科(黄道政);山东大学齐鲁医院重症医学科(杜鹃);大连市中心医院重症医学科病房SICU(崔嵩);徐州市中心医院重症医学科(王晓猛);四川省人民医院重症医学科(王艺萍);首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科(李铮);上海东方肝胆病医院重症医学科(李奕冉)

 

参考文献(略)

 

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