重磅推出CCUSG-基于重症超声的重症新型冠状病毒肺炎救治建议(第一版)

[重磅推出]CCUSG-基于重症超声的重症新型冠状病毒肺炎救治建议(第一版)

 

 

基于重症超声的重症新型冠状病毒肺炎救治建议

 

 

中国重症超声研究组(CCUSG) 中华医学会重症医学分会重症血流动学治疗协作组(CHTCGroup

目录

1新型冠状病毒肺炎(NCP)患者的超声影像表现

()NCP患者的肺部超声影像特点

()NCP患者的心脏超声影像

2重症超声有助于患者在NCP疑似期启动早期治疗

3重症超声有助于NCP突发重症事件的早期评估

4NCP患者入ICU后筛查与重症分级评估

1 ICU后筛查

2 基于重症超声评估的快速精细重症分级

5重症超声指导的重症NCP患者救治体系

()重症超声指导NCP患者的呼吸治疗

()重症超声在NCP患者循环管理中的应用

() 重症超声有助于及时发现NCP患者心肺慢性基础情况

() 重症超声在重症NCP患者ECMO管理中具有重要作用

()重症超声有助于实现基于心肺氧输送器官为基础的心肺以外器官管理

()重症超声有助于建立基于重症精细分级的重症NCP患者救治体系 

()重视重症超声在治疗重症NCP患者机体失调的异常反应中的价值

()重症超声有助于明确重症NCP患者的治疗目标

()基于NCP患者救治体系的重症超声实施流程 

6重症超声有助于提升重症NCP患者相关操作技术成功率

7重症超声有助于提升重症NCP患者护理安全与质量

8NCP患者超声检查的感染防控

9远程医疗与人工智能在重症NCP患者救治中的价值

10救治建议的局限性

 

201912月中国武汉的不明原因病毒性肺炎逐步被确定为新型冠状病毒导致,2020112日世界卫生组织(WHO)将该病毒命名为2019新型冠状病毒(2019-novel coronavirus2019-nCoV)。202027日,我国国家卫健委把由 2019-nCoV 引起的肺炎被称为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)2020211日国际病毒分类委员会(International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)宣布,新型冠状病毒(2019-nCoV)正式分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2severe acute respiratory syndrome coronavirus 2SARS-CoV-2)。WHO同日宣布,由这一病毒导致的疾病正式名称为COVID-19

 

至今为止,已经造成几万病例确诊。重症发生率在10%以上或更高。特点经常是:病毒侵害后,肺部损害持续加重,引发呼吸衰竭为基础,继发临床循环改变与多器官功能损伤。重症救治成为目前紧急而急需解决的重大问题。近年来,重症医学发展迅速,重症超声是在重症医学领域最具代表性的进展技术之一。重症患者经常是基于心肺氧输送器官损伤的多器官功能受累。与之匹配的是,重症超声监测评估的特点就是基于心肺评估的全身多器官评估,同时,重症超声具有动态、实时、无创、可重复的特点,不仅可用于病情评估,及时发现问题,还可以进行多目标整合动态评估,与其他监测手段共同获得重要数据,为诊断与治疗的调整,提供及时、准确指导。

 

疫情就是命令,重症医生义无反顾,投入战斗。本文以在湖北武汉为中心的来自全国参与抗击疫情的重症专家建议为重要基础,将基于重症超声的重症NCP患者救治建议总结出来,希望能够为重症NCP患者救治提供帮助。

 

1. 新型冠状病毒肺炎患者的超声影像表现

 

()新型冠状病毒肺炎患者的肺部超声影像

 

新型冠状病毒肺炎的肺部超声特点与患者检查时所处的病程阶段、肺部受累严重程度以及基础疾病等多种因素相关,由于其影像学表现病灶主要分布于胸膜下,肺部超声检查较容易发现异常。需要强调的是病变处于深部和/未累积胸膜的,肺部超声存在有限性,尤其早期或轻症。

 

从目前肺部CT影像特点上看,一般患者自然病程:发热患者超早期CT可能阴性或者不典型,如仅表现为弥漫性血管影增强,随病变进展可出现散在或大片磨玻璃影表现,部分患者进展期可渗出加重,呈渗出乃至实变表现,可伴发支气管充气征,少见胸腔积液,后进入纤维条索影像表现,直至吸收;由于病变经常多发,侵袭范围可小可大,需要薄层多维度CT检查才能完整评估肺部病变;重症患者(出现呼吸困难或发生低氧血症)CT影像学表现典型,双肺多发散在或大片磨玻璃影,恶化迅速的患者可以出现严重浸润表现乃至实变;重症患者经常包含多种性质病变,又经常处于不同阶段,随时间病变变化明显。

 

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对应于肺部CT影像学特征(图1),NCP患者的肺部超声影像特点如下:

 

1)胸膜线不同程度增厚;

2)不同程度的B线(B7B3)、融合B线,根据分布区域不同,可表现为局灶性B线,弥漫性肺泡间质综合征改变;

3)胸膜下实变 ,肺部超声征象表现为碎片征;

4)大片实变伴支气管充气征,肺部超声征象表现为组织样征、动态支气管充气征;

5)少见水母征,四边形征等胸腔积液表现;

6)肺部多个检查部位异常;

7)早期和轻症以局灶性B线为主,进展期以肺泡间质综合征和实变为主;康复期可完全恢复肺部超声的正常A表现或者存在肺纤维化的胸膜线增厚伴有不均齐B线改变;

8)特别强调,病变处于深部和/未累及胸膜的,肺超存在明显有限性,尤其早期或轻症;

 

肺部超声作为重症超声的一部分,有助于评估重症患者NCP肺部病变的发生发展,但需切记勿将肺部超声单独用于早期诊断与全面深度肺部病变评估。肺部超声与临床症状不符合时,提示需完善肺部CT影像学检查 

 

()新型冠状病毒肺炎患者的心脏超声影像

 

在重症NCP患者,心脏超声经常可发现右心功能受累,也可出现弥漫性心脏功能增强、应激性心肌病、弥漫性心脏抑制等特色改变。尤其重症患者合并ARDS时,可能出现基于急性肺心病改变,合并发生左心的不同改变(图2)。

 

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2 右心增大,心脏运动增强(武汉大学中南医院 供图)

 

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2 全心弥漫抑制,左心应激可疑(武汉大学中南医院 供图)

 

2. 重症超声有助于患者在新型冠状病毒肺炎疑似期启动早期治疗

 

 

新型冠状病毒肺炎的诊断主要依据流行病学史,临床表现和核酸检测确诊。由于核酸检测的技术要求和时间性,同时新型冠状病毒肺炎患者有肺部影像学表现早于临床的特点,各方专家积极呼吁将肺部CT前移作为临床前期筛查疑似患者的必备项目,阳性者立即启动治疗,达到早期隔离,早期治疗的目标。当面对很多疫区CT检查受限或者患者病情危重无法确保检查安全时,肺部超声检查也可作为有力的补充手段进行初筛,从而尽快筛选出疑似患者启动隔离和早期治疗(图3)。

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3. 重症超声有助于新型冠状病毒肺炎突发重症事件的早期评估

 

 

新型冠状病毒肺炎,根据严重程度可分为轻症、临床普通型,重症与危重症型,疾病可以逐渐发展,也可以在不同进程突然恶化为重症及危重症。及时临床识别,早期评估,快速重症分级是救治基础,也是改善预后的重要环节。重症事件即发生以呼吸衰竭和休克为代表的呼吸循环受累,及心肺以外其他器官损伤,需要立即转入ICU或重症病房接受重症治疗(图4)。

图4

 

重症超声有助于早期准确评估NCP发生重症事件,可优先选择心肺超声筛查方案,即可及时实施的经典重症急会诊方案(Critical consultation ultrasound examination/Critical care ultrasound examinationCCUE,图5 )

图5

 

 

 

必要时运用修改版的M-CCUE(Modified-CCUE,图6)方案,其中心脏超声依然选择剑下四腔,剑下下腔静脉 ,胸骨旁长轴,胸骨旁系列短轴和心尖四腔平面,肺部超声选择8分区或12分区法, 以避免或减少病变漏评。八分区着重于肺部间质综合征的评估,十二分区主要对肺部不同部位,不同病变综合评估。

图6

 

鉴于新型冠状病毒肺炎的肺部损害特点为多灶性,且具有由下向上,由外到内的特点,建议有条件情况下采用肺部12分区法进行筛查,有助于提高阳性病变发现率。具体分区方法以患者的胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线将胸廓分为前、侧、后胸壁共6个区域,每个区域再分为上下2个区,共12个区域。

 

肺部超声还可以实施半定量检查方法,评分标准为:

 

N:正常(A线或者2条及以下独立的B线); 

B1:肺充气中度减少,多条明显的B线,可以区分;

B2:肺充气严重减少,多条融合的B线

C:肺实变,肺呈现类组织样结构,有动态支气管充气征;

AT:肺不张,肺呈现组织样结构,可有静态支气管充气征,与肺实变计分相同。

 

对于给定区域,取最差值,按照 N=0B1=1B2=2C=3计分,将各区域评分相加进行半定量,总分为0-36 分。

 

无论哪种方案10分钟内需要获得如下信息:

1. 是否存在已经侵犯胸膜的特征性病变(B线,实变,肺点,四边形征等),分布哪个或哪几个区域?

 

2. 是否存在心功能受累(抑制与增强),右心,左心与全心功能状态,容量状态(过多与过少,中间状态)。

 

 

4. 新型冠状病毒肺炎患者入ICU后筛查与重症分级评估

 

 

1 ICU后筛查

 

患者转入重症病房后,在第一时间应用重症超声对心肺氧输送器官和重要氧耗器官评估,可以快速发现有无慢性心脏基础疾病和肺部基础疾病,预警治疗相关风险。

 

肺部超声影像学的B线数量,病灶区域,肺部超声评分等可以帮助判断肺部病变严重程度,辅助制定新型冠状病毒肺炎患者的氧疗方式,预警病情发展趋势,并可实现连续动态监测评估病情演变和治疗效果。将心肺超声快速筛查结果结合患者临床评估及肺部CT影像的多灶性多叶病变评估可快速明确重症病因和状态,制定治疗决策。

 

重症超声筛查流程推荐应用A-CCUE快速流程修正版即:选用肺部12分区法的M-CCUE流程基础上,增加经肝下腔静脉评估,同时增加关键血流动力学参数:下腔静脉直径,左心室射血分数和左室流出道速度时间积分(Left ventricular outflow tract velocity time integral, VTI)的定量测量(图7)。

 

图7

 

基于重症超声评估的快速精细重症分级

 

通过心肺超声快速方案评估,并结合患者临床表现和肺部CT影像,可将患者快速区分为单纯呼吸衰竭、呼吸衰竭合并循环波动、呼吸衰竭合并休克/心血管衰竭、呼吸衰竭合并休克/心血管衰竭伴随心肺以外器官功能损伤,呼吸衰竭合并心跳骤停/心肺复苏五级以及单纯肺炎伴有肾、肝、肠道等非心肺器官功能不全特殊级别(图8)。精细的重症分级有助于决策监测强度、治疗方案和评估预后。

图8

 

5. 重症超声指导的重症新型冠状病毒肺炎患者救治体系

 

 

()重症超声指导新型冠状病毒肺炎患者的呼吸治疗

 

新型冠状病毒肺炎的肺损伤源于原发损伤和继发损伤两部分。

 

原发损伤目前确切机制不明,现有研究认为主要通过血管紧张素转化酶2ACE2)感染细胞,促进AngⅡ生成,后者激活肺组织AT1a受体,诱导支气管平滑肌收缩,增加肺血管通透性、促进肺成纤维细胞增殖、诱导肺泡上皮细胞凋亡,在诱导急性肺损伤时发挥重要作用。

 

继发性损伤主要与机体不恰当的应激反应,异常驱动的自主呼吸和高循环动力学、重力依赖性病变分布和机械通气的干预相关损伤相关。

 

原发性损伤的治疗关键在于早期诊断,早期抗病毒等治疗,继发性损伤在于积极保护下的预防与避免。NCP患者原发与继发肺损伤的可能机制与关键治疗措施见图9

 

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具体的细节如下:

1.重症超声有助于快速筛查新型冠状病毒肺炎患者呼吸衰竭病因

 

新型冠状病毒肺炎患者呼吸衰竭的原因主要是与肺损伤相关,但是不能忽略其他原因导致的呼吸衰竭,例如气道、胸腔、胸壁顺应性和肺血管,以及心源性因素等,筛查呼吸衰竭原因在治疗过程中至关重要并需要贯穿始终,尤其在单纯肺损伤无法解释呼吸衰竭的临床表现时,流程采用基于经典CCUE的各种方案,如M-CCUE,评估以快速定性为主,必要时采用精细的评估流程与评估路径。

 

2.肺部超声可以辅助制定新型冠状病毒肺炎患者的氧疗方式,预警病情发展趋势,动态监测病情演变,评估治疗效果

 

新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)中强调重症患者应及时接受氧疗,避免持续低氧血症。根据呼吸窘迫和()低氧血症的严重程度决策氧疗方式(鼻导管或面罩吸氧,高流量鼻导管氧疗或无创机械通气,有创机械通气),并及时评估是否缓解,同时应关注不同氧浓度氧疗的不同影响,避免长时间高浓度氧疗。

 

在治疗过程中,何时从无创转向有创机械通气以及如何动态评估肺部情况的变化是治疗决策的难点,肺部超声可以实现动态连续评估,动态监测病情演变,评估治疗效果,如:B线的增加与减少,B线区域的增加与减少,实变面积与体积的增加与减少等。

 

3. 重症超声有助于指导和保障新型冠状病毒肺炎患者肺保护通气的实施

 

对使用无创机械通气和(或)高流量氧疗支持下不能稳定维持SpO2 90%以上、循环波动和明显呼吸窘迫症状(自主呼吸异常驱动、呼吸频率过快、辅助呼吸肌动度大、过度通气,烦躁不安)存在的患者,应尽早气管插管并执行肺保护性通气策略进行呼吸支持。

 

临床需尽可能避免接受有创机械通气的患者在插管前已需要高浓度氧的呼吸支持,导致插管后按照ARDS柏林定义分型多为重度。此时,应常规在插管后实施小潮气量、低平台压、较高PEEP、酌情使用肌松剂、俯卧位(每天俯卧时间12小时以上)等保护策略。若顽固性低氧,有指征实施肺复张时,建议使用超声评估复张潜能和肺复张效果。肺部超声表现为多部位大面积肺实变或融合B线的患者肺顺应性往往极差。长时间高参数的有创机械通气可能加重呼吸及相关器官损伤,对经过恰当的有创呼吸机治疗仍存在高碳酸血症或严重急性肺心病(acute cor pulmonaleACP)的患者应早期考虑ECMO,以更好的进行肺部和右心保护。

 

新型冠状病毒肺炎患者肺保护实施的具体建议如下:

3.1基于传统小潮气量,低平台压的扩大保护性机械通气策略

 

基于肺损伤机制,NCP患者强调遵循传统小潮气量,低平台压、较高PEEP,以维持合适的氧和二氧化碳目标;同时需要关注异常驱动的自主呼吸与呼吸波动对肺造成的损伤,强调临床实践中维持呼吸稳定的重要性。其中包括适时应用肌松、俯卧位通气等,其与传统保护性通气策略共同组成了扩大的保护性通气策略,即 P-VProtective ventilation)策略(图10)。

 

图10

 

3.2 动态肺部超声检查是达到小潮气量目标的重要保障

 

肺部病变加重,经常是重力依赖和非匀质的,需要运用小潮气量达到肺保护的目的。肺部超声的8分区尤其12分区检查,契合了重力依赖的特点,有助于进行临床小潮气量管理,同时动态的肺部超声检查可以在小潮气量通气情况下,及时发现肺部病变变化(图11)。

 

图11

 

3.3 膈肌超声有助于自主呼吸强度评估与选择 

 

异常增强的呼吸驱动,导致自主呼吸明显增强,是NCP患者肺损伤的重要原因。不稳定的呼吸状态,呼吸波动明显也需要关注。应用膈肌超声进行膈肌厚度和增厚率评价有助于选择合适的自主呼吸与稳定呼吸状态。(图12

 

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3.4 重症超声有助于评估和管理新型冠状病毒肺炎患者的俯卧位通气治疗 

 

当重症新型冠状病毒肺炎机械通气患者接受肺保护性通气治疗策略后,氧合指数低于150mmHg,肺部病变不均一性明显,或者合并右心功能不全时可以启动俯卧位治疗即为保护性俯卧位通气(Protective prone position ventilationP-P)。

 

俯卧位过程中,通过重症超声评估重力依赖区肺复张情况,并可通过肺部超声半定量评分方法预测俯卧位治疗有效性,例如双侧前下肺区正常气化可以预测俯卧位改善氧合,并指导俯卧位治疗时间及频率。俯卧位治疗时的肺部超声评估分区方法以脊柱旁线、肩胛线和腋后线将背部分为3个部分,每个部分等分为上、中、下3个区,每侧除去被肩胛骨遮挡的区域,共16个检查区,各区域的检查方法与十二分区方案相同(图13)。

图13

 

俯卧位治疗过程中,动态的半定量评分重要而有益。同时,俯卧位时经常需要深镇静,甚至肌松治疗,会对循环造成影响,也需要结合超声血流动力学监测评估,选择更适宜心输出量,起到肺循环保护作用。

 

4 重症超声有助于决策新型冠状病毒肺炎顽固性低氧患者的肺复张策略 

 

新型冠状病毒肺炎患者在进行有创机械通气治疗时,肺部超声可以从肺部病变的均一程度、严重程度、是否存在动态支气管征象以及潮式肺复张综合判断肺复张潜能;在肺复张操作过程,可通过超声定性或半定量评分进行评估,了解肺复张条件、复张时间和复张效果,并且避免肺复张带来的气压伤及循环功能紊乱,帮助选择合适的PEEP水平。

 

需要反复强调在重症NCP患者,肺复张需谨慎实施,包含以下方面:

1)是否存在临床顽固性低氧;

2)肺复张循环安全性判断;

3)肺复张潜能评估;

4)肺复张过程评估;

5)肺复张后效果评估;

6)肺复张过程并发症评估。

 

5. 重症超声有助于新型冠状病毒肺炎患者实现肺保护性循环管理策略 

 

运用重症超声监测容量与心功能,包括与心输出量(cardiac outputCO)接近的VTI,有利于精准的循环管理。肺脏作为几乎接受100%CO的器官,同时也作为左心室的后向器官,精准循环管理,可以明确减轻肺渗出水肿的发生发展,同时在选择液体和血管活性药物治疗时,遵守微循环保护的五避免原则:避免高灌注、稀释、渗漏、高中心静脉压(central venous pressureCVP)、过高单一血管活性药,有益于肺保护,即肺保护性循环支持策略(Ptotective circulatory management P-C)图14

图14

 

6 重症超声指导新型冠状病毒肺炎患者保护性治疗策略与分层管理 

 

预防NCP患者继发性损伤治疗的关键在于落实保护性肺通气策略和循环管理策略的实施(图15)。在重症超声指导下,精准循环管理,结合保护性通气策略实施,以达到肺保护,减弱ARDS发生与发展;同时,达到降低肺动脉压力,减少急性肺高压发生与右心功能保护,减少ACP发生发展的目的。

图15

 

 

与其他原因导致的ARDS类似,由于NCP的肺部损伤经常从无到有,从轻到重,所以分层管理非常必要。从识别高危因素预防肺损伤发生,到轻度肺损伤实施抢先保护性策略预防肺损伤发展,再到中重度肺损伤实施保护性救治改善结局,保护性治疗理念要贯穿始终(图16)。

 

图16

 

7. 重症超声有助于新型冠状病毒肺炎机械通气患者脱机的精准实施 

 

脱机是新型冠状病毒肺炎患者机械通气过程中非常关键的环节。通过脱机前后对患者心脏功能、膈肌功能和肺部半定量评分评估(图17),可以帮助掌握最佳的脱机时机,同时对可能导致脱机失败的原因评估,及时调整治疗方案,最大程度避免患者脱机失败,甚至拔管失败造成的干预再损伤,有可能降低患者死亡率和医务人员感染率。

 

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()重症超声在新型冠状病毒肺炎患者循环管理中的应用

 

1. 循环波动的初始监测评估选择

 

基于临床评估,尽快放置外周动脉导管和中心静脉导管,进行持续有创动脉压与中心静脉压监测,及时进行动静脉血气分析检查,同时行重症超声检查(图18)。

图18

 

2. 重症超声快速明确新型冠状病毒肺炎患者的循环状态,指导循环管理

 

与呼吸衰竭相比,重症NCP患者出现循环受累经常被认为发生较晚,甚至不被重视。一般认为病变进展快、出现大面积实变和为解决致死性低氧血症而采取的有创机械通气治疗是造成急性肺心病和后续循环波动的主要原因。心肌损伤多与液体过负荷、急性肺心病或较长时间低氧血症相关。

 

实际上,在重症的早期阶段,只要出现低氧与呼吸困难,机体就会出现循环反应,包括心率增快,心肌收缩力增强,甚至应激后异常,经常会同时合并容量问题,尤其存在基础疾病,例如高血压,缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病,老年性心血管改变时,循环波动更易表现出来,只是阶段性与程度不同而已。值得关注的是,因为ICU资源有限,很多患者在院期间(包括住ICU期间)感染管控不足造成的脓毒症或感染性休克可能是导致心肺损伤,进而出现远端器官功能障碍的重要原因。

 

NCP的肺部损伤经常起始于肺泡的上皮细胞,之后逐步深入,间质毛细血管与内皮进一步受损,所以影像经常表现为磨玻璃到严重渗出,再到实变,且经常表现为重力依赖,因此肺部从原发损伤到继发损伤,也体现了血流动力学改变的内涵。

 

通过心脏超声(心尖四腔心、胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、剑下四腔心、剑下下腔静脉长短轴平面)和肺部12分区法进行检查,按照血流动力学诊治六步法评估路径可快速了解患者的容量、心脏功能、流量状态和器官灌注,制定血流动力学管理方案(表1)。可行情况下建议测量下腔静脉直径、左心室射血分数、左心室流出道速度-时间积分三项指标用于连续动态评估患者容量状态和容量反应性、左心室收缩功能、左心输出效果精准,必要时进行血流相关的超声血流动力学评估(Flow Related Echodynamic EvaluationFREE),指导患者血流动力学治疗:按照血流动力学5P原则即较低的中心静脉压(lower CVP)、合适的心率(optimized Pulse/HR)、泵功能(Pump)、合适的血压(Pressure),灌注为目的(Perfusion)进行管理(图19)。

 

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3. 重症超声对右心功能评估为新型冠状病毒肺炎患者心肺管理提供重要信息

 

新型冠状病毒肺炎患者可能因为低氧肺血管痉挛、高碳酸血症、炎症反应导致肺血管收缩等多种因素引发肺血管阻力增加,引发ACP,影响右心功能。机械通气本身尤其是肺保护性通气执行不到位时会进一步增加肺动脉压力,加重右心功能损伤。若同时存在液体管理中的容量过负荷情况,则发生机率更高。

 

右心功能不全对于循环和呼吸管理策略具有至关重要的影响。重症超声可以在床旁快速发现右心功能改变,并分析病因,为新型冠状病毒肺炎患者心肺管理提供重要信息(图20)。临床上运用重症超声进行评估时,经常要求结合中心静脉压力监测为宜,有利于及时发现与管理急性肺心病的发生发展。

 

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4.重症超声与新型冠状病毒肺炎患者的左心功能评估

 

从现有NCP患者救治经验中看到,与SARS开始即表现为严重肺部损伤不同,NCP初期表现并不严重,但有些患者后期会出现急剧恶化的多器官衰竭,机制上是一种炎症风暴

 

机体常发生失控炎症反应。在低氧、呼吸窘迫、严重应激、炎症等引起的集体异常反应情况下,左心经常出现一些特征性表现:应激节段整体增强弥漫减弱。其中弥漫抑制,临床上常发生致死性低氧血症出现时进行气管插管过程中或者突发直接心脏停跳复苏后,长时间缺氧与炎症等也需要考虑。心跳骤停后的循环衰竭应该是心跳骤停后的弥漫性心功能抑制和乳酸性酸中毒导致的血管张力下降综合作用。患者如合并感染或心肌梗死,也会出现相应心脏改变。重症超声可通过快速定性、定量综合评估方法对左心收缩功能不全患者进行病因评价和治疗指导(21)

 

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() 重症超声有助于及时发现NCP患者心肺慢性基础情况

 

NCP重症患者中老年人居多,多合并缺血性心脏病、高血压,老年瓣膜病等,慢性肺源性心脏病等基础疾病。重症超声有利于评估原有基础疾情况,预警治疗风险和制定治疗决策,同时有利于认识基础疾病对NCP患者重症管理,包括急性肺心病判断、液体管理和肺脏情况等的影响。心脏慢性基础情况超声评估主要包括室壁厚薄,心腔大小以及形态异常。肺部慢性情况评估主要包括胸膜均匀情况、厚度与活动度,B线均齐性等改变。

 

() 重症超声在重症新型冠状病毒肺炎患者ECMO管理中具有重要作用

 

ECMO作为一项严重呼吸循环衰竭的支持手段是NCP患者最后的挽救治疗措施,经过肺保护性通气、肌松剂、俯卧位、肺复张等呼吸治疗仍不能改善的致命性低氧血症患者应尽早接受ECMO支持。

 

实施ECMO支持应由经验丰富的体外生命支持团队进行建立并由具备ECMO运维能力的专业医护人员进行后续管理。重症超声可以辅助判断ECMO的应用指征和类型选择;实时指导置管过程中导管位置,监测流量。在ECMO的治疗过程中进行血流动力学和肺部病变评估,指导撤机时机。没有建立重症理念下的ECMO实施,与没有重症超声评估指导下ECMO治疗,均承担巨大风险。

 

()重症超声有助于实现基于心肺氧输送器官为基础的心肺以外的器官管理

 

重症NCP患者在心肺氧输送器官损伤后,往往快速出现多器官受累。对于心肺以外器官的支持重点强调以保护心肺氧输送为基础,认识器官灌注的前向动脉血流量的自我调节功能,重视器官灌注的后向管理。重症超声可以通过对不同器官功能和器官血流调节功能进行评估,指导器官导向的重症管理治疗方案(图22)。

图22

 

 

()重症超声有助于建立基于重症精细分级的重症新型冠状病毒肺炎患者救治体系  

 

基于重症分级,涵盖保护性通气、循环保护,氧耗器官保护的救治体系,是落实保护为先救治理念,达到减低NCP患者重症发生率和降低死亡率的重要保障。重症超声在基于重症分级的救治体系中占有举足轻重的地位(2)

 

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()重视重症超声在治疗重症新型冠状病毒肺炎患者机体失调的异常反应中的价值

 

NCP患者在疾病发生发展过程中,经常出现突发体温上升,呼吸困难加重,循环波动明显,其他器官功能急剧恶化现象。多数专家认为是病毒与机体的相互作用下,低氧与呼吸困难进一步加重机体对炎症与其他各种恶性刺激的失调反应。

 

纠正低氧血症,抑制异常机体反应,合理使用目标体温管理、镇痛镇静、抗应激、抗炎症反应等治疗,同时,适当降低代谢达到器官保护与救治目的非常重要。在包括炎症等因素引发的机体失调异常反应中,年龄相关特点值得重视。非老年患者通常初始应激反应强烈,机体代偿反应明显,微循环损伤重,器官损伤较早出现,尤其以肺损伤突出,心血管功能尚可。老年患者由于合并较多基础疾病,心血管功能老化,免疫应激反应能力不足,机体代偿反应不足,早期相对严重表现缓和,初始器官功能损伤小,常常掩盖疾病进展,可突然表现为循环崩溃致死,需要特别引起重视。重症超声有助于早期发现器官异常改变,间接评估炎症反应强度和治疗效果。

 

()重症超声有助于明确重症新型冠状病毒肺炎患者的治疗目标

 

诊疗计划流程目标明确,减少波动则减少不必要接触,对于特殊环境下医疗护理工作具有重大意义;诊疗计划流程目标明确,NCP患者突发事件比例减少,减少抢救则减少最大危险。

 

()基于重症新型冠状病毒肺炎患者救治体系的重症超声实施流程 

 

入住ICUNCP患者病情都非常危重,医护人员防护需求非常严格。重症超声在这种特殊场景下可充分发挥操作简易、无需转运、便于防护,又可快速、较为完整进行器官功能评估,尤其是呼吸和血流动力学评估的优势。

 

在重症NCP患者入住ICU后的整个救治过程中,都需遵循重症超声实施流程化的原则,包括操作的流程和评估的路径。强调基于心肺评估的多器官评估,包括从结构到血流与功能的全面评价。

 

主要应用的重症超声流程包括:

 

1.基于A-CCUE快速流程修正版必要时循环心脏评估部分运用FREE流程

 

患者出现呼吸循环波动,可以在问题导向基础上,先实施A-CCUE快速流程修正版操作流程,在血流动力学评估六步法中加入关键参数的定量评估;若仍不能解决问题时,可以增加评估切面与测量,如增加剑下腔静脉短轴切面,胸骨旁右室流入道切面、主肺动脉长轴切面等,运用血流相关的超声血流动力学评估流程(FREE,图23) 进行评估。 

 

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2. 肺部超声8/12分区法,必要时28分区,进行连续半定量评分

 

当肺部评估运用8/12分区法不能完整完成评估需求时,尤其以B模式分布为主的重症患者,需进行全面半定量时,可谨慎采用28分区法(图24)。

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3. 心肺外器官功能的专项超声评估

 

当患者出现除心肺以外的器官损伤时,或单独出现,或合并出现,或与心肺损伤几乎同时出现。需要进行器官的超声评估,其中肾脏、胃肠、颅脑的评估相应流程与评估路径,详见CCUSG的《重症超声临床应用技术规范》。

 

 

 

6. 重症超声有助于提升重症新型冠状病毒肺炎患者相关操作技术成功率

 

 

医务人员在救治新型冠状病毒肺炎患者时,由于疾病具有较强的传染性,需要进行二级甚至三级防护,在厚重的防护服和护目镜特殊场景下,任何操作包括日常相对简单的外周静脉穿刺和采血都非常困难。并且容易造成感染。为此,无论是中心静脉置管,动脉置管,还是外周静脉穿刺,静脉采血,还是胃肠管放置,建议有条件时应用重症超声,有助于提高穿刺成功率和减少操作时间。

 

7. 重症超声有助于提升重症新型冠状病毒肺炎患者护理安全与质量

 

 

重症护理对于重症NCP患者的救治作用毋容置疑。此类重症患者的重症治疗相关护理量巨大,同时对护理治疗与安全性要求非常高。除了如上所说中心静脉置管,动脉置管,外周静脉穿刺,静脉采血等相关操作技术外,重症治疗相关的例如气道管理、胸部物理治疗,肠道功能管理,皮肤管理等,重症超声导向的管理都至关重要,有助于提升护理安全与质量。

 

8. 新型冠状病毒肺炎患者超声检查的感染防控

 

 

1.超声检查时医护人员的防护标准

 

单纯进行心脏、肺部、血管或者其他脏器超声检查时,无明显近距离飞沫和血液接触环境下,按三级防护标准即一次性工作帽、防护眼镜(防雾型)或防护面屛、医用防护口罩(N95)、一次性防护服、一次性乳胶手套, 一次性鞋套、速干手消毒剂(75%乙醇)配备物质。有分泌物或污染物喷溅至医务人员身上和面部风险时,加用全面型呼吸器防护。

 

2.超声机器的消毒处置 

 

超声机器仅在确诊患者病房专用。使用前后应进行主机包括外壳和显示器消毒,关机状态下用75%医用酒精擦拭消毒,谨防消毒试剂流入控制面板缝隙。超声整机可低频次紫外线消毒(一周一次),禁止使用季铵盐类消毒剂,易导致外壳损坏。体表超声探头消毒推荐使用含有季铵盐类或者过氧化氢的消毒剂擦拭消毒。

 

3. ICU病房特殊重症相关防控建立 

 

(1)严格按照国家要求的防控措施执行(见相关规定),遵从防护为先,穿时密闭,脱时放污和脱后洗净的重点原则。

 

(2)ICU基础院内感染措施:根据相关规范进行

 

9. 远程医疗与人工智能在重症新型冠状病毒肺炎患者救治中的价值

基于床旁完整信息的多点远程以及基于颗粒化数据的智能前瞻性分析对于重症NCP患者来说具有重要意义。重症患者病情复杂,进展快速。临床救治决策的正确性和及时性要求极高。因此,通过临床信息系统整合多模态信息并加以清洗、梳理实现可视化呈现,在大数据,机械学习基础上,运用人工智能,减低临床医务人员的决策压力具有很强的现实作用。

 

 

1. 基于重症患者床旁完整信息的多点远程医疗服务

 

更为重要的,新型冠状病毒肺炎疫情大规模快速爆发,导致重症救治专业医务人员严重不足且救治能力差异很大。因此,重症医学领域的专家指导或规范引领极其重要,通过远程医疗的方式提高专家指导效率就成为必然选择。

 

2007年美国远程医疗联盟共识指出如果建立ICU间的网络化体系将大大提高整个重症救治系统的工作效率,使得传统上一个ICU医生只能管理一个病人改变成为管理50100个重症患者。这意味着专家团队可以发挥更高的效率,这也必然意味着更多的重症患者可以得到更好的治疗。

 

作为临床判断和治疗的核心基础,现场医务人员规范、可靠的疾病信息获取就成为重症救治成功的第一影响因素。由于新型冠状病毒肺炎患者具有很强的传染性,医务人员必须进行二级甚至三级防护。厚重的防护服和护目镜等直接限制了传统听诊等疾病信息获取的可行性。

 

因此,以重症超声为核心,实现望、触、叩、听可视化的远程移动重症医学网络体系建设就成为医疗服务模式创新的核心内容和技术手段。通过交互式电子流程实现现场医疗行为指导和质控;将现场音视频、可视化检查、监护和辅助检查信息与远程专家实时共享,实现对急救现场、转运和院内患者救治的全程实时监管,可以大大提高NCP重症救治的准确性和抢救效率。

 

2.基于多模态临床数据的人工智能,辅助重症事件预警和临床决策

 

ICU集合了大量患者数据,包括监测设备数据,如心电监护仪、呼吸监护、血流动力学监测、脑氧饱和度等器官功能监测;生命支持设备数据,如呼吸机、血液净化治疗仪和ECMO等;大量影像监测数据,包括以重症超声评估监测信息为代表的音视频图像;患者病历数据以及其他检验检查数据等。这似乎给重症患者的救治建立起来了一个严密的数据支撑体系。

 

然而,医疗数据量的快速增加给临床医务人员带来了极大压力。这些多维、复杂的数据往往需高年资医师凭借多年临床经验进行有效分析,才可能得出相对可靠的诊治策略。临床实践中由于经验相对不足、监测数据的海量性,即便是优秀的临床医师也短时间内难以制定适应每位患者的最优化诊治方案。因而,借助人工智能技术开展数据挖掘,预后预测、事件预警和辅助决策,减轻医师工作负担、提出NCP更佳诊治方案是临床需求和研究方向。

 

10. 救治建议的局限性

本救治建议具有以下局限性

第一,时间紧迫,不能充分考虑所有临床问题。

第二,本救治建议主要基于重症超声用于病毒性肺炎诊治的以往经验和现有对新型冠状病毒肺炎救治的专家经验证据,故有可能需要修改。

 

 

执笔专家

张丽娜(中南大学湘雅医院重症医学科)尹万红(四川大学华西医院重症医学科)何伟(首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科)张宏民(北京协和医院重症医学科)刘丽霞(河北医科大学附属第四医院重症医学科)朱然(中国医科大学附属第一医院重症医学科)武钧(上海交通大学附属瑞金医院重症医学科)蔡书瀚(武汉大学中南医院重症医学科) 晁彦公(清华大学附属华信医院)王小亭(北京协和医院)

参与专家

段军( 中日友好医院重症医学科)尚秀玲(福建省立医院重症医学科)艾山木(陆军特色医学中心重症医学科)许强宏(浙江医院重症医学科)吕立文(广西自治区人民医院急诊科)陈文劲(首都医科大学附属北京宣武医院神经外科ICU)刘海涛(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院重症医学科)任宏(上海儿童医学中心重症医学科)朱英(杭州市一人民医院重症医学科)朱炜华(昆明医科大学附属第二医院重症医学科)钱招昕 刘志勇 马新华 赵春光 曹岚 孙杨(中南大学湘雅医院) 柴文昭  赵华  丁欣  陈焕  张青(北京协和医院)刘景仑(重庆医科大学附属第一医院重症医学科)崔嵩(大连市中心医院)方巍(青岛大学附属医院重症医学科)吴健锋  司向(中山大学附属第一医院重症医学科)许镜清 李敏 卢神雷(福建省立医院重症医学科)杨建钢(大同市第三人民医院重症医学科)胡波 李璐 杨晓 秦爱华 贾本涛 董江(武汉大学中南医院重症医学科)丁仁彧(中国医科大学附属第一医院重症医学科)王常松(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院重症医学科)刘玲(东南大学附属中大医院)尚游 余愿(华中科技大学附属协和医院 西藏自治区人民医院 现中组部组团援藏/博士团成员)

审阅专家

刘大为(北京协和医院)管向东(中山大学附属第一医院邱海波(东南大学附属中大医院)陈德昌(上海交通大学附属瑞金医院)艾宇航(中南大学湘雅医院)康焰(四川大学华西医院)马晓春(中国医科大学附属第一医院)严静 (浙江医院)胡振杰(河北医科大学附属第四医院)于凯江(哈尔滨医科大学附属第一医院)李建国(武汉大学中南医院)李维勤(东部战区总医院) 周发春(重庆医科大学附属第一医院)

 

附专家组湖北抗疫工作单位

国家卫生健康委专家组成员(邱海波 管向东)华中科技大学附属协和医院西院(钱招昕 张丽娜 何伟 刘志勇 马新华 赵春光 曹岚 孙杨) 武汉雷神山医院(蔡书翰 贾本涛 董江)武汉火神山医院(李维勤 艾山木)华中科技大学附属同济医院中法新城院区 (张宏民 段军 丁欣 赵华 陈焕)武汉大学人民医院东院(康焰 周发春 丁仁彧)武汉大学中南医院(李建国 胡波 李璐 杨晓 秦爱华)武汉金银潭医院(陈德昌 尚秀玲 许镜清 卢神雷 尚游 余愿) 华中科技大学附属同济医院光谷院区(方巍)武汉汉口医院(吴健锋 司向)武汉协和红十字会医院(尹万红)华中科技大学附属协和医院肿瘤院区(李敏)湖北孝感市中心医院(刘景仑)湖北省仙桃市人民医院(杨建钢)

 

 

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