大知闲闲-Wed:重症疾病的远期预后:最新见解

摘要

 

存活的重症患者通常会经历重症监护后遗症,这些后遗症通常以“重症监护后综合症”(PICS)”一词囊括。PICS对生活质量、医疗护理费用造成的后果以及二次入院是实际存在的公共卫生问题。在本文中,我们总结了对PICS和管理方法的理解方面的当前知识和差距。

 

简介

 

近年来,重症监护病房(ICU)存活患者的远期健康状况已成为人们日益关注的问题,特别是随着重症监护的需求日益增长、ICU死亡率日益降低,ICU存活患者的人数不断增加。不管患者入住ICU的主要原因是什么,ICU住院时间长的存活者都可能会遭受中期和远期后遗症,这可能与重症疾病本身相关,与治疗或器官支持相关,或者与ICU独特的环境相关。因此,ICU住院患者相较不需要重症监护的住院患者具有时间跨度更广的后遗症。

 

本文的目的是总结当前对于重症监护后综合症(PICS)和与之相关的可行的管理策略的认识和知识空缺。

 

PICS的主要特征

 

PICS是一个通用术语,指的是对身体功能造成负面影响的新的或恶化的身体机能(神经肌肉无力和日常活动能力降低),精神障碍(焦虑,抑郁,创伤后应激障碍[PTSD])和神经认知障碍,这些都对重症存活者的日常健康状况和生活质量造成了负面的影响。与对照组相比,ICU存活者在出院后的几年中死亡风险更高,生活质量更差。此外,PICS可能给患者及其家人带来重大的经济负担,并且在占用医疗资源方面,其对整个社会经济也产生了相当的影响。

 

肌肉衰弱

 

患者合并的肌病和多发性神经病所致的肌肉质量和功能的丧失,是持续性ICU获得性肌无力(ICU-AW)的基础。炎症是其产生早期生理改变的主要危险因素。神经源性的因素包括通道病变,这意味着神经传导受损以及运动和感觉纤维的远端初级轴突变性,从而导致神经性萎缩的发生。肌肉源性因素通常包括兴奋-收缩偶联紊乱(膜兴奋性降低,肌膜损伤,钙稳态改变,收缩性蛋白相互作用破坏)和线粒体功能性的数量异常。神经病变相较于肌病已被认为会引起更多的持续性残疾。长期的虚弱似乎也归因于再生能力的受损:ICU存活者肌肉中的肌肉前体卫星细胞含量降低,从而阻碍了肌肉的再生长。

 

精神障碍

 

除了焦虑和抑郁以外,心理压力症状也很普遍。症状在几周后可缓解的,属于“急性应激障碍”,而症状持续时间超过1个月的,属于“与PTSD相关的症状”。PTSD症状通常在创伤事件的三个月内出现,但可能会在长时间的潜伏期后出现。不论持续时间多长,反复发作性的症状、回避症状和持续性耳鸣症状现均有报道。有证据表明,PTSD与不能回忆ICU住院经历密切相关:不能回忆、缺乏事实记忆、存在妄想或存在恐惧记忆的患者发生PTSD的风险较高。重要的是,与PTSD相关的回避症状可能会阻止患者配合随访,从而降低了此类精神障碍的准确诊断和恰当管理。

 

认知障碍

 

即使患者在ICU停留时间短暂,也有报道发生神经认知障碍,包括记忆力减退、执行能力和心理加工。这些损害危险因素很多,包括低氧血症、低血压、血糖调节异常、药物毒性(尤其是镇静剂和镇痛药)和急性继发性脑病(例如谵妄)。全身性炎症可能起重要作用,导致脑实质细胞在中枢神经系统内表达促炎介质,引起神经毒性、内皮损伤和血脑屏障功能障碍。

 

扩展PICS的定义

 

当前PICS基于症状的定义初步帮助所有利益相关者(参与康复过程的医生、护士和医疗(辅助)人员,以及患者、家庭、卫生当局)提高了认识和参与度。但是,PICS可能被视为“概括性术语”,而不是实际的综合症,因为其内涵的不同内容包括了许多潜在的不同机制。

 

在过去的几年中,在ICU存活者中还报道了几种新的临床状况,并建议将其作为PICS的额外组成部分。例如,骨质流失增快和脆性骨折的风险增加,吞咽障碍,内分泌和代谢障碍(包括新发糖尿病和皮质醇和垂体前叶激素的短暂改变和睡眠障碍。其他重症监护后遗症包括残留的疲劳,定义为感到极度的身体或精神疲劳。它可以用轴突损伤来解释,但是受到患者感观的社会支持的影响很大。持续疼痛也是ICU存活者的常见问题,可能既为躯体性的又为神经性的。长期或慢性疼痛的一些潜在来源包括过度使用阿片类药物来治疗急性疼痛,肌腱或韧带长期制动后僵硬,以及神经损伤或变性。更重要的是,身体机能、精神和心理障碍之间存在很强的相互作用,值得人们更多关注。

 

随着人们对这些出ICU后状况的认识日益增强,可能是时候修改当前综合征的定义了。我们建议将PICS的定义扩展以囊括更多的领域,包括一些可能与出ICU后存活者相关的领域(图1),并进一步提高人们对ICU存活的长期后遗症的认识。但是,在广泛采用此方法之前,需要先评估其有效性。

 

 

 

长期”的含义

 

关于PICS的“长期”的含义很难定义,并且取决于许多因素。

 

首先,长期的定义将部分取决于患者住ICU前状态。

 

其次,ICU入院后患者的健康轨迹和恢复情况差异很大,但目前仍然没有已经过验证的工具用以估计患者恢复的概率。尽管如此,与以前健康的患者相比,曾经体弱或残疾的患者康复预期的机会会减少。高龄也并非一项可靠指标用以预测未来的损伤。

 

第三,时间阶段的选择还取决于所考虑的结果:某些结果可能需要时间才能体现出来,其他结果可能较早发生且迅速改善,而其他结果则发生在具有不同时间跨度的多个层面。

 

结局评估

 

对于一项既定的PICS领域,可以测量不同的结局,并且对于任何给定的结果,通常有不同的测量方法,这可能会影响任何已报告的PICS成分。因此,多种可能的结局和测量方法会影响临床研究结果,影响结果的可重复性和解释方式,以及在不同研究间进行比较的能力。

 

此外,一些重要的结果可能无法衡量或报告。确实,ICU后结局的评估仍然是一个重要的知识鸿沟。创建拓展的PICS定义内容的核心结果集,可以提供一种统一的方法来评估关键的功能障碍并在研究之间进行比较,还可以更准确地了解每位患者的临床状况。现有框架可以帮助确定最相关的结局,并且可以扩展到包括骨性衰弱、慢性疼痛、疲劳、睡眠障碍、代谢和内分泌功能障碍以及脆弱性的评估(其他文件1:表S1)。在建立核心结果集时,患者对哪些结果最重视至关重要。重要的是,还需要确定最合适的测量工具。测量工具必须易于使用、可靠、标准化并且能够在不同时间点重复进行。理想情况下,应该在将每个结果度量值纳入核心结果集之前定义其阈值。正常范围有时可以从出ICU后的情况中得出。综合措施测量了PICS的多个方面,并已包括在问卷或评分中,这些综合措施的作用需要被阐明。

 

 

 

减轻PICS的进一步进展

 

ICU住院期间

 

重症后遗症形成PICS的病理生理学很复杂。长期住院后,长期ICU住院后存活者的发病率至少部分与未解决的器官衰竭和炎症所致代谢和神经内分泌紊乱有关。尽管并非所有的致病因素都是可改变的,但一些PICS的临床表型可能至少部分是由于在ICU住院期间的医疗干预、治疗流程、药物甚至治疗不足引起的,并且这种情况有可能被预防或缓解,或者在个体治疗中这些因素可以被最大程度减轻。我们应特别注意一些治疗策略以减轻PICS,例如限制镇静、优化营养摄入、与家人互动和鼓励活动。

 

镇静的局限性

 

尽管在ICU患者中使用较浅的镇静剂或不使用镇静剂已被证明是安全的,但深层和长期持续镇静剂,尤其是使用苯二氮卓类药物,在ICU患者中仍然很常见。剂量较小的镇静和避免使用苯二氮卓类药物可能与改善心理健康状况有关。在临床实践中,要达到较浅的镇静效果,就需要采用多模式方法并要有适当的疼痛处理、优先考虑患者的觉醒、对ICU团队进行教育、每小时重新评估镇静的必要性、并促进睡眠。在ICU中尽可能努力创造环境、提供以人为本的人文关怀对患者、家庭及照护者的心理健康产生积极影响。非药物干预,例如催眠、音乐和放松技巧,可能有助于减轻疼痛,躁动和焦虑

 

营养摄入

 

重症疾病的特征是一系列对应激和合成代谢抵抗的不受控制的催化反应。在急性损伤早期,内源性葡萄糖不能被外源性底物抑制。在后期阶段,每日的能量消耗逐渐增加到比损伤前更高的值。蛋白质主要从骨骼肌中丢失,在骨骼肌中蛋白质合成也减少。最佳营养摄入量旨在支持能量和蛋白质需求,以防止分解代谢和严重的营养不良,同时避免过度营养。微量营养素也是营养支持的关键组成部分。重症患者中维生素D缺乏症的患病率很高,并且有初步证据表明,补充维生素的多重作用可能对这些患者的肌肉力量有益。

 

鼓励活动

 

为了减少肌肉消瘦和虚弱的发生率和严重程度,从概念上讲,以目标为导向的营养供给是不足的,还应增加早期的肌肉激活和物理治疗。在ICU中积极动员和进行身体康复可能是安全的,并且对短期ICU结局(例如出院时的肌肉力量和功能独立性)存在有益的影响。早期活动也可能提供克服胰岛素抵抗的生理机制。

 

但是,ICU患者活动并不容易。而ICU相关的治疗流程、架构和文化是最常报告的障碍,对这些因素的仔细分析有助于实施早期康复。问题在于哪些患者、哪种干预措施以及哪种联合干预最有可能使患者受益,以及何时治疗应被给予,需进一步说明。例如,肌肉刺激措施可能会增强物理疗法对肌细胞横截面积的积极影响。肌肉电刺激(EMS)在肌肉细胞的代谢中发挥有益。但是,疾病的严重程度似乎会影响肌肉对EMS的收缩反应,并可能对其获益产生影响。诸如全身振动之类的新方法正在出现,成为肌肉刺激可能的替代方法;这种方法可能特别适合不清醒的患者或有敷料或伤口而无法放置EMS电极的患者。

 

家庭的参与

 

现在,越来越多的指南和专家共识鼓励家庭在ICU中的作用。无限制或灵活的探视时间有可能减少ICU患者的谵妄和焦虑症状。家人可以与护理人员一起完成ICU日记,记录每位患者在ICU住院期间发生的所有事件(探视、健康状况、流程)的记录,并可能在重症监护后促进心理康复通过帮助患者填补记忆中的空白来治愈疾病。关于这类日记预防或减轻ICU存活者心理症状或PTSD效果存在矛盾的数据,这可能部分与研究人群的心理状况不同有关。

 

患者需要随访吗?

 

重症监护病房的存活者们的较为复杂,他们的病情和护理往往有一些限制性条件和独特需求。出院后,他们容易失去医疗系统的随访关注,因此在获得临床护理时可能会延迟。事实上,最近的一项队列研究表明,尽管脓毒症后护理的推荐做法(如优化用药方案、筛查新的损伤、监测常见和可预防的健康恶化原因)与改善结局息息相关,但只有少数患者接受了所有需护理的项目。基于这些论点,建立一个专门的,多学科的ICU后随访服务或机构来评估和处理PICS问题可能是正当的选择。这类服务越来越多,并已显示出对改善患者的精神状态有积极的前景。

 

尽管有诸多潜在好处,但该领域发表的数据仍然有限,有时还存在争议:比如有两个随机对照试验显示对随访测试模式的选定结果没有益处;且ICU后诊所的实际模式定义松散,在涉及的专业人员、患者资格、随访时间和持续时间以及专家转诊标准方面差异很大。没有明确的标准来指导哪些幸存者应该被纳入后续项目。此外由于病情较轻或住院时间较短而预期预后较好的患者也不应被忽视。重症病学专家,尤其是有某些特殊专长的专家能很好的判断患者的疾病重症程度、预测患者可能遇到的ICU后遗症,他们是设计和运行的ICU后服务体系的关键者,他们需要和护士、相关科室卫生专业人员(例如,药剂师、物理治疗师、职业治疗师、心理学家)一起合作共赢,共同搭建ICU后护理平台。许多初级保健医生或转诊医生没有意识到持续性后遗症可能与重症疾病有关,他们几乎没有时间来正确处理PICS的诸多复杂内容。因此,重症监护医生与其他医生、家庭护理人员、社会福利相关服务机构密切合作是必不可少的。事实上,患者普遍认为从住院到门诊的转移过程存在显著的提升空间,特别是在信息共享方面。

 

远程医疗给ICU存活者随访提供了另一种选择。短信或智能手机应用程序已经成为病人和医疗服务人员沟通的桥梁。远程医疗的众多好处包括高水平的患者满意度、节省时间成本以及改善医疗服务可及性等。研究表明通过移动应用程序提供的正念和应对技能培训项目在减少ICU存活者及其家人的心理痛苦方面取得了令人鼓舞的成果。家庭远程康复项目通过使用电话和视频干预,纠正患者认知、身体和功能缺陷,也被证明可能是可行的方式。此外远程医疗也越来越多地用于ICU存活者支持小组内的同伴支持聊天。

 

除了诊断和处理PICS外,ICU后护理应以防止再入院为目标。特别虚弱的存活者应及早识别。因为出院后几周内患者的关键参数可能不稳定,因此应经常重新评估用药方案,改变或调整药物种类及剂量。临床药剂师的干预可以帮助减少短期和长期再入院率,尤其是在面对接受多种药物治疗的患者时。感染风险高的患者应当宣教再次感染的风险,并评估吞咽功能。医生应该教育患者接种最新批次的疫苗,并且针对接受脾切除的患者,应该告知他们患脓毒症的概率将会增加。

 

结论

 

对于重症监护室的存活者、他们的家人和整个社会来说,PICS是一项沉重的负担。PICS有广泛的临床表型,并不是所有的表型都与ICU疾病的严重程度相关。随着对PICS的认识增加,对重症监护室存活者们的随访时间增长,一些并不包括在当前的定义中的ICU后遗症也逐渐被识别,而这些新后遗症有可能被纳入到未来知识体系中。建立一个具备合适评价工具的结局数据库将有助于该领域的研究设计,使研究之间的具备可比性。此外,我们还需要进一步的研究来评估在ICU住院期间采取某些措施,能否预防或限制患者后期发生PICS。ICU后护理仍在发展中,多学科随访可能有利于患者和家属;然而,一些问题依旧存在,比如:哪些患者最有可能受益,哪些结局定义和评价方法应该被使用,以及哪些干预措施最可能有效?

 

编者按

 

随着重症理念及技术的进步,ICU存活患者日益增多,中远期“重症监护后综合症”(PICS)日渐成为人们关注的问题。PICS不仅限于肌无力,精神障碍及认知障碍,目前需要创建拓展的PICS核心结果集来评估ICU后结局。

 

减少镇痛镇静药物使用,加强营养摄入,鼓励早期活动,鼓励家庭参与及建立随访机制等治疗策略,可以减轻PICS的进一步进展。

 

建立专门的,多学科的ICU后随访服务或机构来评估和处理PICS,已在国内陆续开展。危重病学专家,是设计和运行ICU后服务体系的关键,护士、药剂师、物理治疗师、职业治疗师、心理学家等是重要的组成部分。

 

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