【朝乾夕惕】拔管后吞咽困难患者言语和语言治疗的开始时间与结局之间的关系：一项多中心回顾性队列研究 下篇

在四年期间，确定了963名成年患者（年龄≥20岁），在机械通气拔管超过48小时后，MWST评分≤3。排除病例（n = 691）后，我们的研究队列中纳入了272名患者（图1）。

在这项多中心回顾性队列研究中，我们根据日本八家医院ICU治疗的患者的数据进行了评估，评估了拔管和吞咽困难或死亡后SLT开始的时间。我们发现，超过一半的PED患者在拔管后24小时内接受了SLT。拔管后SLT开始延迟与吞咽困难或出院时死亡有关。我们的研究结果表明，在预防ICU中这一重要并发症方面，吞咽障碍患者拔管后24小时内开始SLT的方案可能更为可取。

虽然“无残疾生存”可以用作围手术期结局研究中以患者为中心的有效终点，但它对于共享决策、质量指标和基准护理质量同样有用。无残疾生存是生存（1-死亡率）和患者报告的残疾评估的组合，该评估通过经过验证的问卷进行测量。

我们使用出院时的吞咽困难或死亡作为主要结局。尽管它可能使解释复杂化，但使用这种复合结果提供了几个优点。首先，这一结局使我们能够评估无残疾生存期，作为死亡率和发病率的复合结局，无残疾生存期被认为是以患者为中心的有效结局。事实上无论研究设计如何，最近的研究将无残疾生存率评估为复合结局即整合全因死亡率。其次，它可以达到足够的功效来检测治疗效果。为提高重症监护试验的统计效率，提出了一种综合结局。第三，这种复合结果可以减少选择偏倚。排除在SLT开始后死亡的患者，使我们无法检查吞咽功能和SLT的效果，从而导致选择偏倚。本研究的主要结局是基于以下基本原理选择的：吞咽困难或死亡的复合可以通过将死亡视为竞争风险来最小化选择偏倚。尽管如此，即使排除了SLT开始后死亡的患者，也获得了类似的结果。

PED的潜在病理生理机制是多因素的，包括直接创伤、ICU获得性肌无力的神经肌病、口咽和喉部感觉受损、意识水平改变、胃食管反流以及呼吸和吞咽不协调。鉴于这些拟议的机制，针对PED的早期干预是一种潜在的有效策略，类似于早期活动似乎可以预防ICU获得性肌无力的发展。尽管一些研究显示，由经过专门培训的护士或SLP对PED进行吞咽和口腔护理或言语治疗效果良好，但尚未探索开始SLT的最佳时机。一些研究着眼于非PED患者吞咽困难评估或SLT的时机。一项大型前瞻性队列研究显示，延迟吞咽困难筛查与急性脑卒中患者发生肺炎的风险增加有关。据推测，这种现象是由于不恰当地开始口服摄入或延迟治疗持续吞咽困难造成的。此外，既往一项研究报道，早期口腔护理和SLT（入院后24小时内）可改善出血性脑卒中后的吞咽功能和生存率。另一项研究也显示了类似的结果，与脑卒中后晚期干预组相比，早期干预组（脑卒中后3日）的吞咽表现更好。如我们的研究所示，早期开始SLT可能是改善危重患者拔管后吞咽功能障碍和预防后续不良事件的有益策略。

虽然没有详细的时间指标，但在过去的研究中，在ICU住院期间，SLT是在拔管后24小时之后提供的。在这些研究中，超过一半的吞咽困难患者在拔管后24小时内接受了第一次SLT治疗。考虑到拔管后24-48小时内吞咽困难的恢复预期，在此时间范围内启动SLT可能具有挑战性。尽管如此，这种早期启动SLT的策略可能有助于吞咽困难的早期解决;我们的结果显示，尽管我们的研究对象的患者年龄和严重程度较高，但30%的PED患者在出院时吞咽功能尚未恢复，低于先前的前瞻性观察性研究（58/90，64%）。

据我们所知，这项研究是第一个将ICU中PED患者SLT的时间与其结果联系起来的研究。根据全国调查的结果，许多重症医学科已经意识到这一重要问题;然而，治疗PED的标准化治疗策略尚未建立。此外，最近的一项大型国际调查显示，大约三分之一的ICU尚无SLP，这意味着在ICU中不存在SLP的情况下，结局效应可能与本研究结果不同。虽然有必要进一步的研究来确定和验证SLT的正确时机以及优先考虑哪些患者，但早期开始SLT可能是降低持续性PED发病率的全球战略的一部分。

首先，SLT开始的时间完全取决于医生的偏好。为什么SLT对一些患者延迟是不确定的：它可能归因于患者因素和/或医生期望自发恢复。为了尽量减少偏倚，除了机构之外，在多变量分析中还考虑了SOFA评分和拔管当天是否存在谵妄，这可能导致SLT开始延迟。由于该研究的回顾性设计，我们仍然必须承认，未捕获的临床数据（例如拔管后实际呼吸或精神状态的轨迹）可能在SLT开始时间中起致病作用。其次，这项研究没有收集气管插管大小的数据。最近的一项前瞻性研究发现，较大的气管插管尺寸可诱发急性呼吸衰竭患者的拔管后误吸。与第一个限制相关，可能存在其他未测量或潜在的联合创始人。为了克服这些局限性，应进行随机对照试验。第三，所有参与者都使用MWST进行PED筛查;然而，近年来已通过FEES或VFSS进行仪器评估，因为这些评估提供了吞咽过程的全面情况。既往一项前瞻性研究显示，FEES安全、耐受性良好，且与FOIS评分显著相关。就可行性而言，可在床旁进行的FEES优于ICU环境中的VFSS。尽管如此，MWST被认为是一种实用的床边评估，不需要额外的设备或资源。第四，日常SLT完全取决于上述框架内的地方政策，并且没有审查其实践的合规性。因此，应建立标准化和经过验证的PED患者护理方法，以验证我们的结果。最后，考虑到PED对生活质量的深远影响，可能需要长期随访。