朝乾夕惕-COVID-19的神经系统并发症

 

CCUSG学术翻译组

邓晴雨 翻译,陈焕 校对

 

我们越来越认识到,SARS-CoV-2感染可引起近期和远期神经系统伴随症状。除了重症本身的神经学影响外,SARS-CoV-2相关神经并发症可能的机制还包括神经直接受损,以及血管、炎症/自身免疫相关的间接机制(图1)。识别和诊断这些神经并发症并不容易,特别是在医疗资源极度紧张的情况下,对神经系统表现认识不足和关注不够,可能会导致近期和远期并发症增加,产生不良后果。此外,一些不具特异性的重症相关并发症,如缺氧、代谢紊乱、全身炎症和药物毒性/副作用,发生率很高,这可能会使我们很难准确地将神经并发症归咎于COVID-19。本文我们讨论了COVID-19相关的神经并发症,着重于关键症状和体征,寻找可能会改变临床管理和/或提供针对性治疗的潜在途径,以期改善临床结局。

 

 

 

图1.COVID-19相关神经并发症的潜在机制和并发症示意图

 

通过外周和颅神经(如迷走神经或嗅神经)跨突触传播直接感染和复制,或者血脑屏障功能障碍,引起脑炎、脊髓炎和脑膜炎。然而,由于很少能通过PCR或鞘内抗体在脑脊液中检测到SARS-CoV-2,直接侵袭神经可能只是少数病例。细胞因子进入中枢神经系统被认为可以引起神经炎症。自身免疫性神经综合征,如急性播散性脑脊髓炎、脊髓炎和格林-巴利综合征也有报道。内皮病变和/或高凝状态与COVID-19继发卒中有关。

 

在一组来自武汉的早期病例中,45%以上的COVID-19患者出现了神经系统症状,涉及中枢神经系统(嗅觉丧失/味觉异常、精神状态改变、卒中和癫痫发作)和外周神经系统(肌肉/神经疾病)。随后的多中心研究表明,脑病(31-42%)和卒中综合征(36-62%) 占COVID-19相关神经并发症的大部分,而炎症综合征包括脑炎(5-13%)和格林-巴利综合征(5–9%),占比要低得多。缺血性脑卒中的发病率相对较高,且常发生在年轻患者中。与非COVID-19患者,以及流感患者相比,大血管闭塞发生率高,死亡率也高。在常见的后遗症中,脑卒中和炎症综合征的结局似乎最差。(表1)

 

 

 

表1.前瞻性多中心队列研究(>100例患者)报道了成人患者COVID-19相关急性神经并发症

 

在因COVID-19入住重症医学科的患者中,分别有超过50% 和80%的患者被诊断为谵妄和昏迷。值得注意的是,大量使用镇静剂(主要是苯二氮卓类药物)与较高的谵妄发生率独立相关。停用镇静剂后,继发于COVID-19的严重呼吸衰竭患者可能会出现长时间的无意识状态,这也许需要数周时间才能完全恢复。因此,在对这些患者进行预后评估时应小心谨慎。

 

需要重症治疗的COVID-19患者,神经影像学检查最常见的异常发现包括脑白质病、缺血/梗塞伴大血管闭塞、软脑膜强化、脑炎、非高血压典型部位的出血(脑叶和/或皮质;这就提出了一个问题:是否继发于抗凝治疗)和灌注异常。

 

磁敏感加权成像可较为常见的发现脑微出血,后者特异性地位于胼胝体和皮质旁区域,这与其它类似病变不同,如创伤性脑损伤。在非COVID-19的重症机械通气患者中也曾描述过这种微出血,目前尚不清楚这些微出血是继发于COVID-19本身,还是长期呼吸衰竭和低氧血症导致的重症相关并发症。关于脑微出血和脑白质病,在COVID-19尸检研究中已经阐述了它们与微血管疾病间的关系。磁共振弥散张量成像发现了与弥漫性脑水肿相关的异常,如持续性无反应的患者发现的关键脑干觉醒核的水肿。这些发现为COVID-19患者长期知觉和精神状态改变提供了可能的解释。

 

越来越多的研究证实,对COVID-19患者应该采取神经保护措施。一项回顾性研究中使用超声测量视神经鞘直径(ONSD)发现,19%的患者可能有颅内压升高,这与ICU治疗时间延长有相关性。危重病人中记录到的脑电图也倾向于与脑病相一致,而不是非惊厥性癫痫持续状态,这可能提示COVID-19相关脑损伤。

 

在抗击COVID-19疫情的一线,神经重症管理需要采用并习惯现有常见的紧急处理方案,包括脑卒中、癫痫持续状态、神经保护策略、静脉血栓预防和谵妄管理。对患有持续性脑病的COVID-19患者进行多模评估(MRI、脑脊液分析和脑电图),可以识别出罕见的COVID-19相关脑炎病例,主要是免疫介导来源(包括脑干或边缘系统脑炎,以及急性播散性脑炎)。对于那些可能患有神经炎症综合征的患者,治疗需小心谨慎,因为已经有内固醇反应性脑炎的病例报道。对于此类患者,可考虑联合使用大剂量类固醇和静脉注射免疫球蛋白或血浆置换等治疗。

 

许多重症幸存者会出现重症治疗后综合征(PICS),这可能导致认知、心理和身体障碍,严重影响机体功能和生活质量。COVID-19急性后遗症(PASC)可能会进一步加重这种影响,因此这些患者的康复需求显得十分重要。能提供面对面和远程医疗服务的重症康复诊所,已成为ICU幸存者及其家人的宝贵资源。对那些具备多学科服务能力的COVID-19治疗中心,需要研究它们对解决COVID-19幸存者长期医疗和康复需求的影响,以指导医院和卫生系统为数百万幸存者规划和准备资源。毫无疑问,由于重症状态入院所造成的创伤,以及疫情带来的额外压力,包括许多医院缺乏家属探视,创伤后应激症状非常普遍。(图2)

 

 

 

图2.上述症状是可变的,包括且不限于上述症状,并可能因与重症治疗后综合征重叠而加剧。

 

对COVID-19患者,无论是急性阶段还是远期阶段,关注神经并发症都是很有必要的。需要长时间来恢复的病人将会给过度紧张的医疗系统带来额外负担。目前正在进行的一些研究将有助于识别神经并发症风险较高的患者,简化神经监测策略,并在资源有限的情况下指导诊疗。全球协作,对于加快了解如何最好地管理COVID-19神经并发症,从而改善临床结局至关重要。

 

 
 

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