力学笃行Thur:为什么呼吸困难?答案

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病情分析

 

患者以氧合障碍转入,心脏超声提示下腔静脉呈椭圆形,存在呼吸变异率,右心稍扩张,RV/LV>0.6,LVEF>50%,左房无明显扩张。肺部超声提示右肺:R1及R2 A线,R3 少量胸腔积液、碎片征、融合B线,R4 碎片征,R5及R6 少量胸腔积液、碎片征、B7线。左肺:L1 肺组织样征、静态支气管充气征,L2 见心影及膈肌,L3及L4 均可见肺组织样征、静态支气管充气征及膈肌,L5 B7线、碎片征,L6 碎片征、少量胸腔积液,双肺呈现非均一的超声改变。符合肺部感染,ARDS的超声征象。

 

但是因患者左肺存在大片实变及静态支气管充气征,且因左肺失通气已导致膈肌明显上移,为明确气道情况,立即进行了纤支镜检查。

 

干预与结果

 

纤支镜检查发现:患者气管插管尖端移位至右主支气管内。

 

退管后患者氧合有所改善(气管插管距门齿20cm),查体:T 38℃,HR 114次/分,R 20次/分(镇痛镇静中),BP 129/76mmHg,指脉氧97%(PC-SIMV,PC 12,PS 12,PEEP 5,FIO2 60%)。

 

3小时再次的心肺超声如下:

 

 

 

 

 
心肺超声前后对比及分析处理
 

主要的变化包括:

 

心脏超声提示右心扩张较前减轻,左肺L1转变为A表现,L2已无心影及膈肌,转变为A表现,L3及L4仍可见肺实变及膈肌,但已由静态支气管征转变为动态支气管充气征,提示左肺失通气及左侧膈肌上移情况有所改善,但是双肺仍然呈现非均一的改变。仍符合肺部感染及ARDS的超声征像。

 

下一步的处理主要集中为病原菌的筛查,抗生素的使用,加强肺部分泌物的体位引流,肺保护性通气策略等,改善肺部不均一的通气状态。

 
 

ICU患者的病情多变且复杂,需要我们ICU医生的全方面评估与管理,减少误判与误治,避免延误病情引起严重后果。

 

 
 

PS: 肺搏动征

 

 

在《Lung Ultrasound in the Critically Ill》一书中,对肺搏动征有如此描述:肺正常通气时,因为肺正常的胸膜滑动会掩盖心脏的振动。但当肺因为失通气导致胸膜滑动消失时,心脏的跳动通过处于静止状态质肺发生传导,可在胸膜线产生一种实时可见的与心跳同步的振动,由M模式记录,即肺搏动征。

 

所以,当肺完全失通气时,会在M超下记录到肺搏动征,但因本病例未记录M模式,所以未能记录。

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