大知闲闲 ICU生存—谵妄、镇静、痴呆和获得性肌无力之间的关系 Wednesday

 

ICU生存—谵妄、镇静、痴呆和

获得性肌无力之间的关系

译:孙晓青  济南市第三人民医院重症医学二科

校译:陈焕  北京协和医院重症医学科

 

【摘  要】

 

近50年来,由于现代重症医学的出现使重症患者的治疗发生翻天覆地的变化。重症医学会的成立是为了发现为这些脆弱患者进行专门治疗的挑战及需求。随着专业的发展,它取得了令人印象深刻的科学的(严谨的)进步,降低了死亡率并挽救了生命。然而,随着那些进步,人们进而认识到重症疾病的负担并不是在踏出医院大门那一刻就结束了。谵妄一度被认为仅仅为重症疾病的副产品,后来发现是死亡、机械通气时间延长及长期认知障碍的独立危险因素。同样地,深镇静和制动,常常用以使患者“舒服”以及便于机械通气及恢复,却增加了死亡率并导致了ICU获得性肌无力的发生。当认识到这些后果不仅相互关联,还与我们如何管理患者相关,我们意识到需要进行“文化”变革。作为专业人士,我们现在明白,虽说应为(患者)成功存活而庆祝,但也有责任关注从疾病中存活下来的人。在重症医学学会 ICU 解放运动等倡议的引领下,现在本领域的自然发展专注于让患者回归家庭,不受残疾和(器官)损伤而影响生活。我们仍有许多工作需要去做,但如果我们利用并以我们第一个50年的历史为基础,我们的重症患者将会持续从中获益。

 

【关键词】重症疾病;谵妄;早期活动与运动;重症获得性肌无力;重症后综合征;生存

 

在过去的50年,自重症医学协会(SCCM)成立以来,在SCCM引领下,我们见证了理解了重症疾病如何影响人体方面的巨大进步,以及在全世界重症患者治疗上激动人心的进展。如果我们回顾重症医学的历史就会发现显著的思维方式的改变,从考虑使用机械通气(MV)及其他形式的生命支持的患者医疗的最佳方式,到着眼于保护大脑及神经肌肉系统避免改变人生的残疾或损伤。这种改变是建立在重症疾病作为一个系统性疾病病程中所造成的长期影响以及医疗干预对人体和大脑所造成的医源性损伤的认识的快速发展之上的。近50年的重症医学研究进展使我们可以从目光短浅地关注生存调整为包括ICU所需的提高生存率的早期措施。这些新的目标最终帮助重症疾病的存活者回归他们患病前的生活质量、爱好、社交和就业。

 

我们现在知道入院诊断仅仅是定义重症疾病的疾病家族的开始。明白从一个有器官功能衰竭的人来到ICU放到我们手中那一刻起,TA通常走在患上新的疾病(包括器质性和医源性)进程中。大多数ICU的存活者患有一个新的或者更重的认知损伤、身体损伤或心理健康损伤。这个综合征,现称为“ICU后综合征”(PICS),最初是由Dale Needham等人引领的SCCM专家委员会提出。通过基础医学、队列研究及专业设计和进行随机对照试验,重症医学已经认识到急性疾病的生理学不能定义我们对医学及外科危象的整体解决方案。我们必须也关注整个人而不是仅仅是他们入ICU的原因。的确在ICU文化强烈影响下,一旦在我们的治疗下,TA的身体、思想及精神会被疾病及临床决策所影响。因为这一知识的增长,SCCM成立了“ICU 解放运动”。它从一系列的调整和治疗的附加方面提高重症医学的整体文化,纳入了由常导致过度镇静和制动的机械性方法而改进的整体方法。我们理解获得性痴呆和肌无力是患者的存活的主要后遗症,这需要在治疗前期而不是治疗后期解决。我们现在知道谵妄和过度镇静在重症疾病中十分常见,会导致获得性痴呆和神经节肌肉无力。我们也知道在ICU防止这些长期损伤的第一步是预防和治疗谵妄、目标性轻度镇静并锻炼我们的患者,这些都是为了(实现)加快存活者的恢复这一目标。在这篇文章中我们的目标是扼要的说明这一部分重症医学的历史。历史及我们从中汲取的教训对于重症医学的叙事/来历极其重要,尤其是在面对全球2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)肆虐,已将重症医学置于国际性公共健康危机处置的领导性地位。

 

重症医学的发展和ICU的生存

 

20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行催生了我们所理解的重症医学。20世纪40年代类似的流行是负压通气出现的火花—“铁肺”,作为与呼吸衰竭对抗的尝试。在20世纪50年代欧洲大流行中发明现代正压通气的先驱,当一名丹麦的有改革精神的麻醉医师——Lbsen,发明了第一台通过气管切开提供正压通气的设备以治疗年轻的呼吸衰竭患者。从这些发明新的呼吸衰竭的治疗(方法)最初的努力开始,为保证患者在重症疾病期间活着无数的创新性进展在M V(机械通气)技术方面出现。然而,这些最初的机器,非常基础且患者难以忍受,常促使医生用草率的深镇静或肌松以彻底控制患者的身体。尽管这项新技术毋庸置疑地拯救了生命,随后深镇静和肌松的使用导致新的并发症,如谵妄、新发的痴呆或认知损伤以及获得性肌无力,在接下来的几年里我们更清楚地理解了这些结果。
 
 
到20世纪的末,在我们对重症疾病后果的理解上有了思想模式的转移。里程碑性的研究阐明了这样的一个事实:患者因重症疾病所致肌神经病,这大概率为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)存活者所得的典型的神经认知障碍,尽管他们是因基础呼吸衰竭入ICU,且在ICU期间未发生任何严重神经系统事件。在接下来20年的研究证实和阐明了重症疾病的这些长期的影响(如,PICS),并提供了社会影响的深刻理解。这使得我们关注于理解这些机制和设计干预措施以降低重症疾病幸存者长期负担。很明显,尽管利用我们最好的技术使患者从脓毒症或其他危及生命的疾病中活了下来,数百万的患者仍患上了“颈部以上”的大脑疾病及“颈部以下”的神经肌肉疾病,(这些)明显地影响了他们出ICU之后的生活。
 

谵  妄

 

在20世纪末,大多数医生仅在床旁进行的定性评估重症患者意识,经常用很基本的方式。尽管“急性脑病”的病理学是公认的,但缺乏临床表现(如谵妄)的更进一步的描述。大部分文献描述了一个病人对人、地点、时间的总体认知,或者是否他们具有完好的脑功能。现在没有正式的评价描述患者思考的清晰程度。意识的组成部分之一——觉醒,有时用未经严格验证的工具进行评估,但是我们不能精确的评估其他主要组成-“意识的内容”,除非或许注意到那些非常焦且伴有幻觉和谵妄的患者。这些患者常被称为有“ICU精神病”,现在被认为是不恰当且过时的词汇。在当时,工作人员(医护)常认为谵妄是重症疾病的良性副作用,假定在ICU转出时会痊愈。我们对于它的原因或是否为良性知之甚少。最终,我们领域逐渐将这种在重症疾病中的急性脑病的表现形式理解为一系列的疾病,现称为ICU谵妄。谵妄基本表现包括:亢奋的症状和焦虑,但它更常表现为嗜睡、注意力不集中及思维散乱的症状,这些是非多动的谵妄主要表现。

 

多年以来,ICU谵妄被认为是重症疾病的自然结果。尽管临床医生有许多道听途说的经验证明脑功能的改变通常会推迟机械通气撤出及ICU转出,但一直到为ICU设计的谵妄评估工具开发和验证以及一系列的研究,发现谵妄是死亡率和患病率可靠的独立预测因素,重症医学领域才开始注意到。被使用的最广泛的2项谵妄评估工具是ICU的意识模糊评估法(CAM-ICU)和重症医学谵妄筛选量表(ICDSC),二者最初都是在2001年发表。它们是为简单、快速、有效、真实的在能交流(如,无MV)或不能发音的MV重症患者中使用而创建的。这些工具评价谵妄的最重要的特点,包括急性、意识波动和注意力不集中。这些结果由如脓毒症(或冠状病毒感染)、凝血病及低氧血症等器质性疾病或由接受强效精神药物(如γ-氨基丁酸 (GABA) 调节镇静剂或阿片类镇痛药)医源性疾病所引起。一旦经这些工具诊断谵妄,由临床团队确定潜在原因的鉴别诊断并对症处理。这些方法创造了通用、有效、可靠的语言,用于在 ICU 中传达这种形式的器官功能障碍。这使得昏迷和谵妄成为常规器官功能监测的一部分,既可以作为临床状态变化的预警系统,也可以作为新出现的预后文献的催化剂。因此,在整个医院,从内科和外科病房,到观察病房和术后恢复区,急诊科以及儿科人群,我们“现在”使用一致的谵妄评估方法来了解谵妄不仅是 ICU 独有的现象,而是在所有急性病患者中都能看到。

 

多达四分之三的机械通气患者在重症期间会出现谵妄。数据一致地表明ICU患者谵妄的发生及持续时间就如同“煤矿中的金丝雀”,因为它是不良预后包括更高的死亡率(Fig.1)、更长机械通气时间、更长ICU滞留及住院时间的的独立预测因子。谵妄也预示医疗花费的增加。对重症疾病的幸存者而言,谵妄的负担在出院时仍未终止。谵妄的持续时间是一种获得性痴呆症的主要危险因素,这种痴呆症在入住 ICU 后会持续数年,而这种重症疾病的长期认知并发症是 PICS 的主要组成部分。(译者注:煤矿中的金丝雀,17世纪时,矿工们发现金丝雀对煤矿中含有害气体(可导致矿井爆炸以及工人中毒致死)—瓦斯气十分敏感,在人类无法察觉的微小剂量即会出现窒息中毒,由于当时条件简陋,矿工们多在下矿井时带着金丝雀,将其作为警报器,后多用以比喻警报。)

同时我们作为一个领域开始了解与谵妄相关的多种不良结果,加快寻找可变因素,并且开始改变习惯。在2002年,成人重症的镇痛、镇静的临床实践指南由美国重症医学学会工作组——作为SCCM的一部分与美国胸科医师协会共同制定。他们将谵妄评估作为镇痛和镇静剂适当使用的重要方面。在2000年代中期,当时标准临床实践在谵妄方面当时受到审查。研究发现长效镇静剂的使用,如苯二氮卓类药物,是谵妄发生的独立预测因素,也因此是一项重要可改变的风险因子。这些发现颠覆了该领域的传统学术/认知。在2013年,围绕谵妄的快速增长的认识,SCCM更新了指南,重点关注疼痛、焦虑及谵妄,需要严密监护的成人重症患者的所有相关症状,作为疼痛、焦虑和谵妄或“PAD”指南,不断努力缓解人类痛苦。

 

现在,根据SCCM最新的2018 疼痛、焦虑、谵妄、制动和睡眠或称“PADIS”指南,谵妄管理及预防作为ICU的标准已经成熟,并且仍然是该领域的一个重要焦点。这些指南,连同 ICU 解放运动和 ABCDEF(表 1)的发展,重新定义了重症医学如何处理谵妄。它不再是ICU环境中被当作正常或被忽视的副作用,而被认为是重要的临床综合征,相当于合理的、准确的对患者预后产生广泛影响的急性脑病表型。在过去的20年中,这日益增长的认知也促使我们更广泛地追寻有效的药物治疗。然而关于药物治疗谵妄相关的证据是令人失望的。多个大型队列对照研究表明,抗精神类药物尽管在重症患者中长期使用,但是在治疗谵妄方面仍无获益。同样,其他药物的研究的获益至今为止也是有限的。除了ABCDEF 集束化等最佳实践之外,发现谵妄有效药物治疗是未来研究的重要领域。

 

这些展望治疗的发展及进步并非孤立存在的。他们与本领域其他的进步相关,包括机械通气治疗和改进镇静治疗、识别存活患者的ICU相关认知障碍,以及促进早期康复和活动应对重症疾病相关的神经肌肉损伤。重症疾病的这些方面不再被当作需要解决的迥然不同、互不相关的问题,而是被视为需要以共生方式进行管理的相互关联、相互依赖的过程。谵妄的评估和管理是所有重症患者常规临床治疗中不可或缺的一部分,尤其是在 COVID-19 大流行期间,COVID-19 重症患者出现极高持续数天的谵妄率和昏迷率,这是该领域先前进展的重大挫折。

 

呼吸机治疗进步后的深度镇静和肌松

 

五十年前,Ashbaugh 等人发表了他们具有里程碑意义的文章,描述了 ARDS 和呼气末正压通气 (PEEP) 的潜在益处。在此后的 5 年中,与重症医学的许多其他变化同步,机械呼吸机的使用和设计取得了重大进展。然而,随着这些进步人们也认识到,不恰当地使用MV(机械通气)与深镇静相结合会导致严重的医源性损伤。

 

随着呼吸机功能的提高,我们对与 MV 相关的风险的理解呈指数增长。20世纪60年代和20世纪70年代揭示了氧中毒、肺不张和气压伤的危害,预示着高潮气量通气可以抵消这些有害影响。快进到20世纪90年代,我们了解到肺泡过度扩张也是有害的。容积损伤导致肺损伤,包括在肺里释放炎性介质通透性增加,介质、细菌和内毒素易位进入体循环,导致多器官功能障碍综合征。在此期间,也有越来越多的证据表明,用于使患者对 MV 保持“舒适”的深度镇静(通常采用神经肌肉阻滞剂)包括谵妄和制动导致死亡率增加(Fig 2)和临床预后恶化。这些深镇静及肌松的短期结果导致了更大的长期问题,最终导致更差的长期认知和身体损伤。PICS综合征(ICU后综合征)被定义为描述重症疾病这些认知、功能、心理健康及神经心理学结果,并且 PICS进入了 ICU 和医院成功管理的新指标,该指标侧重于生存质量。了解和调整我们使用镇静剂的方法是改善重症疾病存活者预后的关键。

 

跨学科合作为更好的理解MV患者的管理铺平了道路,尤其在镇静策略方面。多年来,我们已经学会了该做什么和该避免什么。维持轻度镇静,结合使用最佳 PEEP与低潮气量、每日自主觉醒试验 (SAT) 和自主呼吸试验 (SBT) (Fig.3),以及早期活动及运动均与改善机械通气患者预后相关。典范转移,这些支持性的“后端”治疗现在推至“前端”。一旦患者入ICU或开始使用机械通气时,这些治疗元素被优先考虑,且作为安全有效的ICU治疗的重要部分。然而,在我们的镇静策略和代表未来研究的重要领域,仍有许多实质上的问题未解答。近期研究仍未在最常使用的镇静药物中找出首选的非苯二氮卓镇静药物。同样的轻度镇静(或无镇静)最优“剂量”也不明确。关于镇痛镇静的理想管理以促进呼吸机与低潮气量通气和早期活动同步的进一步问题是正在进行的“前端”研究以改善“后端”结果的催化剂。

 

尽管有一天我们可能有治疗 ARDS 或导致急性呼吸衰竭的败血症的灵丹妙药,但过去 50 年告诉我们,在患者重症疾病早期关注小事的有条不紊的方法可以最大程度地改善预后。当重症医学处理当下严重急性呼吸综合征冠状病毒2大流行,这一事实不能更真实或相关。没有神奇药物或治疗,但按照指南驱动/基于指南的以肺保护性通气的浅镇静策略以及基于证据的重症治疗所管理的患者将在重症疾病后继续存活,以更蓬勃的生命力为目标。

 

获得性痴呆

 

与机械通气和深镇静并发症的认识相似,关于挑战及遗留在重症疾病的幸存者的大脑中的并发症大多在近几十年被人们所学习。认知问题造成叙事、曲折轨迹常成为长期存在迷茫的TA的生活中,他们陷于弄懂他们从未预料或想要的改变。它们有多种表现形式,包括认知缺陷,进而导致功能障碍和生活质量下降,以及其他一系列疾病。在考虑定义 PICS 的多个条件时,许多患者称有认知问题,这令在他们日常尝试重返工作或作为家庭的家长时非常虚弱。

 

在20世纪90年代后期首次对重症患病后的个体进行现代神经心理学导向的调查以来,已经进行了 50 多项关于重症疾病后认知功能的研究。这些研究在规模、综合性和方法论以及许多其他变量方面差异很大,因此难以全面概括。尽管如此,仍有各种持续的结果出现。一般而言,认知障碍影响了1/3到1/4的ICU存活者,并有许多神经心理学方面的问题发生,包括注意力、执行能力、记忆力、处理(事务)的速度、视觉空间构造(尽管语言能力通常保留)。这些的损伤是与轻中度阿兹海默痴呆严重程度相当(Fig.4)。随着时间的推移,认知障碍持续存在,流行病学自然史仍然在描述中。它有时是进行性的,以神经解剖学异常为特征,例如海马体萎缩,尽管淀粉样变性不是一个病例系列结果的主要组成部分。

 

认知障碍的风险因子已有描述,尽管并不能明确哪些是因果关系哪些是“标记物”。通常被确定的风险因子包括谵妄持续时间、机械通气时间、突发疾病、严重程度、年龄、受教育程度及发病前已存在认知障碍等等(Fig.5)。现有许多损伤的机制的假设,在某些情况下,动物模型中已证实,包括炎症在血脑屏障通透性、细胞因子介导的神经元损伤及小角质细胞  的直接影响。大量概念模型已被提出,它们强调了与风险因子和患病前的脆弱性的动态作用—毫不意外,认知保留的个体似乎可更好的抵御重症疾病的“风暴”,然而在那些无社会或生物“保护”基线(译者注:人有两种属性——生物属性和社会属性,生物“保护”基线为重症疾病前的健康状况、耐打击能力等情况;社会保护基线个人理解更倾向于患者本人意志坚定程度以及家人对患者的支持情况)的人而言甚至很小的损伤就可能造成认知问题。正在进行的研究以了解与这些对抗认知障碍的保护及在重症疾病后的认知恢复的生物学机制相关的因素,这些正在进行的研究中重要且活跃领域。

 

认知障碍—一种获得性痴呆的表现形式,在重症存活者中是常见且甚至是普遍的。尽管几十年的努力已经成功的认识这种状况并可广泛的、有时可生动且丰富的的来描述它,然而神经心理学领域的至关重要的“下一步”仍等待着。其中最主要的的是我们必须更详细的描述神经后遗症—也就是说我们必须使我们的工作的深度、复杂性及细致程度上更为成熟,这些必然包括了对于机制及基础科学模型的重新关注。我们必须更加持之以恒的不懈的创造及践行预防策略及认知康复,以克服记忆及执行能力的缺陷。

 

制动和ICU获得性肌无力

 

重症疾病生存者的负担已超出了大脑及思想,许多生存者曾经历严重的神经肌肉无力及肌肉萎缩导致躯体损伤。总的来说,这一现象被称为“ICU获得性肌无力”(ICU-AW),指的是重症患者的肌肉和神经系统同时遭受多因素及复杂的疾病过程所致的痛苦。与重症疾病相关的神经肌肉功能损伤早已被定义,据报道Osler曾描述过脓毒症患者的这一现象。然而,随着现代重症医学的出现,重症患者的肌肉或神经病得到了更多的认识。这种日渐增长的认识与ICU-AW的诊断的发展是一致的,包括使用医学研究委员会的徒手肌力评定,辅以偶尔使用的肌电图、神经传导研究和肌肉活检。尽管重症疾病的死亡率已经下降,但由于制动及深镇静等医源性损伤所致的躯体损伤的认识有所增加,这些(损伤)给ICU存活者带来了负担且限制了他们恢复正常生活。

 

重症患者在ICU时经常接受镇静药物治疗,尤其是在进行机械通气时。和机械通气的实践是从手术室调整到ICU一样,镇静药使用也是如此。因此,最初反射是深镇静患者以促进“恢复”并与机械通气同步,最经常使用是易蓄积和具长效作用的药物例如苯二氮卓类药物。然而,在这种深镇静之下,患者很长一段时间处于不动的状态。随着时间的推移,越来越清楚的是,较深和持续性的镇静,以及随之而来患者的制动,会导致不良的后续结果,包括ICU-AW及肌肉萎缩、延长机械通气(时间),这都与增加死亡率相关。随着深镇静和肌松的使用,会出现更严重的肌无力,这可能像药物伴随的制动的结果。然而,在重症疾病期间的肌肉萎缩及无力的负担不局限于四肢肌肉。膈肌也受肌肉萎缩及无力所影响,导致M V延长及机械通气撤离复杂化。

   

除了短期预后不佳,例如住院死亡率和住院时间增加,ICU-AW 还与长期死亡率、残疾和多年的身体机能差有关。这些事实为“早期康复”研究奠定了的基础,包括患者仍在ICU期间的活动干预和积极物理和职业治疗。这些基础研究表明早期锻炼和活动是安全的,可以改善身体机能,激发“早期康复”运动。然而,评估ICU康复干预的随机临床实验显示多种结果,一些实验显示机体功能改善,而其他显示较常规治疗无改善,即使治疗是在ICU住院早期进行的(Fig.6)。减轻获得性肌无力的影响的方法已推行,如床上自行车和电刺激,但迄今为止,这些方法并没有持续地改善预后。值得注意的是,这些实验的康复方法是不同,“剂量”和干预时间也是不同的。尽管早期康复实验存在潜在的混合结果,当相似的干预措施与小剂量镇静和减轻疼痛及谵妄相结合时,有一致性证据改善患者预后。剂量依赖符合ABCDEF集束化,包括早期锻炼及活动作为中心组成,与更低出院可能性、谵妄、院内死亡率相关。早期活动与其他补充护理流程相结合,创造了一种整体的临床护理方法,结合身体、认知和家庭参与来帮助患者康复,创造了一种超越各部分总和的护理理念。这一思考模式从深镇静和制动的文化转化为早期身体活动、轻度镇静,彻底改变了过去25年的重症医学,这些都是未来响应我们认识到重症医学“治疗后段对ICU存活者长期的影响。

 

关于重症患者运动和康复,仍留有许多悬而未决的问题和已经成熟的领域,而COVID-19大流行扩大了这一需求。像ICU存活者所经历的神经系统的负担一样,需要进一步研究ICU-AW和神经节肉损伤,以促进预防和治疗。制定成功的方法以改善早期康复和运动的实施和接纳,以及在ICU之后持续努力康复,仍然是优先的。描述浅镇静和早期身体康复在ICU- AW及其他身体预后在重症疾病之后的几个月到几年的影响将会成为研究中重要的途径,因为在出院回家时没有他们的医疗团队的出现有时增加了患者的负担。类似的,出院后的康复仍是缺乏有力数据的领域,也是一个急需更近一步研究的领域。消除ICU-AW的负担,改善重症医学存活的后遗症,将建立在留意Barcroft的格言之上——“运动状态不仅是休息的另一种形式,也是人的本质”。也就是说使得以及鼓励我们患者清醒、互动、活动,作为我们思维及身体的自然状态,将加快我们的幸存者的恢复。

 

展望及结论

 

在SCCM成立以来的重症医学50年成为了现代医学的奇迹典范,它同时也令人谦卑的提醒着人性化对我们工作的影响。在那些重大影响的最初一半时间,我们看到了我们领域显著的各种方法的进化,他们使得我们可以让曾经无法存活的严重疾病的人活下来。然而,在此过程中,我们的镇静、肌松及制动的方法导致了人体获得性疾病的极大的发展——现在我们称为PICS,这是ICU存活者长期生活、残疾及恢复正常的主要决定性因素。PICS 影响了患者大脑及身体的方方面面,包括神经认知和精神疾病,尤其是获得性痴呆这一形式,还有ICU-AW——一种毁灭性的系统性肌肉神经病。这些在ICU治疗过程中遭受的损伤,至少一部分可以通过致力于基于证据的PADIS指南支持的方法去预防,例如在ABCDEF集束化和ICU解放运动的最佳(Table1)。为了反映重症医学作为一个领域的发展作以及长期预后与ICU中的治疗相关的认知,SCCM已经定义了多种医疗措施,这些措施代表了最佳价值治疗。其中必不可少的是ABCDEF基于证据的安全集束化的多种元素。制定浅镇静的镇静目标,唤醒患者通过SATs和SBTs,患者早期活动被认为是基于价值治疗的关键匀速,这些建议反映重症医学的进展,对于每一位在认知和集体恢复方面长期受影响的ICU患者而言,并承认了谵妄预防和管理、镇静管理及早期活动是ICU患者关键优先事项,这些患者在认知和身体恢复方面受到长期影响。

    

在重症疾病之后存活的研究未来将继续侧重于无论是在ICU、普通病房还是在存活者出院后所面对复杂的、常常碎片化的治疗上。ICU存活者治疗的发展,重点在于离开ICU后的多学科的特殊治疗,这是一个研究活跃的领域,可能代表另一种改善(患有)重症疾病后的恢复轨迹的工具。理解PICS的基本生物机制和在一系列治疗场所中揭密有希望的新的治疗方法将变得十分重要。

 

在过去50年的重症医学发展进程中,发表了数以千计的同行评审的科学性的文稿,它们的主题与谵妄、镇静、机械通气管理和早期活动有关。然而,对我们的病人而言,它不是也不能是最终。面对持续发展的重症疾病治疗,对我们的领域而言接下来要与重症医学前进相一致,用证据和最佳实践来武装,同时持续研究和获得知识,所有都是为加快我们病人恢复以及改善重症治疗存活者的后遗症服务。

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