脑卒中取栓术后目标血压管理-力学笃行Thur

上周四CCUSG推出了一例左侧大脑中动脉取栓后,脑水肿加重,行左侧去骨瓣减压术的患者。术后专科医生对于血压管控意见不同,作为ICU医生,您的血压选择是多少呢?

力学笃行-您的血压目标值是多少?-Thur

 

 

更多同道选择了收缩压130-140mmHg,大家选择目标血压的依据如下:

 

 

脑卒中取栓术后,神经内科医生担心的是脑过度灌注,继发脑水肿加重及脑出血,而大面积脑梗去骨瓣减压术后,神经外科医生更多担心的是颅内压高,脑灌注不足。出发点不同,临床选择也就不同。

作为ICU医生,我们的优势在于脑功能的多模态监测,基于器官功能及器官血流的目标导向治疗,积极协调器官之间的相互影响。

 

 

我们以颅脑为目标器官,初步选定MAP65mmHg(SBP 100-110mmHg),监测脑灌注压(CPP)52mmHg(ICP 13mmHg),左侧经皮脑氧饱和度(SctO2)56%,脑氧供需失衡,遂将MAP上调至70mmHg(SBP 110-120mmHg),CPP 56mmHg(ICP 14mmHg),左侧SctO2 上升至62%。

 

经左侧去骨瓣窗行床旁TCCD检查

 

 

结构:左侧侧脑室稍受压,目测中线略向右侧偏移

 

willis环

 

左侧大脑中动脉M1段血流:S1峰、S2峰融合,Psv 189.1cm/s,Edv 62.4cm/s,Vm 105cm/s,PI 1.26,提示脑缺血代偿期。颈内动脉颅外段血流峰值(EICA) 78cm/s,LR2.42。

 

压颈试验:THRR 1.14(>1.09,窦性心率,波形相近,仅选取压颈前后的一次波形测量),提示脑血管自动调节能力正常。

患者颅压高(ICP15mmHg),脑血管顺应性减低,予低温33°C降低脑氧耗,减轻脑水肿。

4小时后临床指标:MAP 65mmHg,ICP 10mmHg,CPP 55mmHg,左侧SctO2 65%,监测脑血流变化如下

 

左侧大脑中动脉M1段血流:PSV 99.3cm/s,EDV 51.8cm/s,Vm 68cm/s,PI 0.99,脑血管顺应性改善。

动态脑电图监测

 

 

aEEG及原始脑电提示:连续慢波背景下,左右脑上下边界振幅10-25uv,左侧略低;深镇痛镇静下,相对频带能量以慢波为主,左侧较右侧差;左脑α变异10-15%,右脑α变异15-30%,光谱熵 50上下。

肾脏血流

 

关注颅脑的同时,需兼顾远隔器官的功能,肾脏是全身器官血流的观察窗口,滴定血压的同时,我们动态复查肾脏血流的变化。定性血流及定量RI均未无明显变化。

患者预后

 

10天后患者神志转清,遗留右侧肢体偏瘫,CT未见梗塞区域出血。

体会

 

脑卒中患者取栓术后,需关注再灌注后脑出血,综合脑灌注压、局部脑氧饱和度、脑血流及脑电的多模态脑功能监测,有助于目标血压的早期滴定。

重症治疗已进入器官化的时代,关注目标器官的同时,需兼顾远隔器官的功能,将整个机体看成多个器官的功能组合,去寻找多个器官化的治疗位点。

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