床旁超声衍生的肝和肾实质血流模式在指导急性肾损伤治疗中的应用:朝乾夕惕-Fri

 

床旁超声衍生的肝和肾实质血流模式在指导急性肾损伤治疗中的应用

 

 翻译:  李琪琪/ 河北医科大学第四医院                                       

校译:  韩雅琦/ 河北医科大学第四医院    

      

【 目 的 】

 

重症患者理想的液体管理是保持足够的灌注压力,但应避免静脉淤血。静脉充盈超声评分(VExUS)对静脉淤血进行量化,以指导液体平衡的管理。

 

【 最新发现 】

 

腹部静脉的VExUS测量液体耐受度,帮助临床医生避免静脉淤血。急性肾损伤(AKI)是一种常见的医院问题,导致较高的死亡率和发病率,VExUS评分可预测急性肾损伤(AKI)的进展。VExUS可以预测在心脏手术后发生AKI的风险。在一般重症人群中,VExUS与不良事件增加有关。肝静脉超声可呈现右心衰和肺动脉高压的后遗症。肾内静脉淤血提示心衰患者的预后较差。VExUS评分已被用于心肾综合征患者的液体清除决策,也可能有助于减少感染性休克患者过度积极的液体复苏,并帮助避免医源性“盐水溺水”

 

【 总  结 】

 

我们总结了VExUS的技术和临床实践,以帮助指导不同重症患者人群的液体平衡。

 

【 关键词 】

 

急性肾损伤,肾淤血,静脉充盈超声评分,容量状态

 

 【 介  绍 】

 

长期以来,重症患者的复苏一直专注于提供适当的灌注压力,即通过对血管动脉方面的液体反应性来进行量化。一种令人兴奋的新方法,即利用静脉充盈超声评分(VExUS),使我们能够关注血管静脉方面,它通过测量液体耐受度,同样影响灌注压力。器官静脉淤血可由过度复苏而引起,但因右心室心衰或肺动脉高压和临床上显著的三尖瓣返流而加重。众所周知,静脉淤血可能增加呼吸机使用时间,但它也会对肝、肠和肾功能产生不利影响。肾是被肾被膜包裹的器官,特别容易发生静脉淤血,导致间质压迅速升高,灌注梯度成比例下降。使用床旁超声(point of care ultrasound ,POCUS)检查下腔静脉内径(IVC)、肝静脉、门静脉,理想情况下还有肾内静脉,可导出VExUS评分,以指导容量状态管理。不断增加的淤血将最终超过静脉容量,导致成像血管血流速度和方向的变化。VExUS评分将这些血管淤血评估作为预测心脏病患者急性肾损伤(AKI)发展的有效评分,并用于管理心衰患者。

 

 

  

【 急性肾损伤 】

 

AKI是一种常见的医院问题,导致较高的死亡率,较长的住院时间,胃肠道吸收异常,凝血功能障碍,呼吸衰竭,心衰,脓毒症,肝脏和神经功能障碍。需要肾替代治疗的AKI患者的死亡率高达50%。我们过去一直依赖于尿量、连续的实验室检查和体格检查来评估容量状态,并对肾脏功能做出推断,以指导决策。我们并不是建议VExUS取代这些体征和症状,而将其作为一种辅助手段,为我们提供一扇了解实时生理状况的窗口,帮助我们做出决策。

 

【 肾脏生理学 】

 

肾脏被肾被膜包被,易受淤血性静脉后负荷的影响。静脉后负荷导致肾压塞重现蒙罗-凯利的头盖骨学说。肾实质、尿液和肾内血液的容积之和是恒定的,其中一种容积增加,另一种或两种容积都减少。肾压塞通过降低动脉-静脉灌注梯度降低尿量,从而导致AKI。流经肾脏的血流量等于灌注压除以肾实质血流的内在阻力。肾灌注压等于平均充盈压力减去肾静脉压力。通过VExUS测量的静脉淤血增加会增加肾后负荷,肾后负荷的增加导致肾实质的被动引流,导致肾被膜内静脉血的增加及肾内压力增加,肾内压力的增加降低了平均动脉压产生的灌注压梯度。正如AKI所证明的那样,这导致肾内净血流量减少,导致溶质清除率和液体清除率降低。

 

【 POCUS 】

 

POCUS是围手术期和重症医学科评估和管理心脏、肺和腹部病理的重要工具。心脏检查可以评估射血分数,并寻找室壁运动异常或填塞。肺部可以通过扫描来寻找急性气胸、水肿、肺炎、积液或肺不张。通过测量下腔静脉的搏动性或变异度,静脉呼气末内径和变异率,以及心脏相对充盈和高动力状态或提示肺水的B-线,都可以迅速评估容量状态。肾盂积水在POCUS上可见,提示存在梗阻。腹部的液体或腔外空气可以提醒医生有空腔脏器穿孔。由此得到的教训是,如果你不是用POCUS逐个检查每个器官,就会妨碍你将患者病理结合起来的能力。VExUS为我们提供了另一个专门针对AKI的难题,但整体上又与其他器官相联系。

 

【 它是如何执行的?】

   

VExUS检查从心脏和肺评估开始评估血流。熟悉POCUS的操作者将能够从他们熟悉的血管开始他们的VExUS检查,因为淤血开始于下腔静脉。当下腔静脉从静脉淤血扩张到最大2厘米时,呼吸变异度消失,超过其顺应性,容量过负荷被进一步传递到较小的腹部静脉,超声可检测到渐进式血流迟钝(轻微),脉动(中度),最后逆转血流(严重)。生成VExUS分数有四个步骤。0级是评估下腔静脉小于2cm,不需要进一步评估静脉淤血。1级为下腔静脉大于2cm,腹部静脉有或无轻微或中度静脉淤血迹象。2级是下腔静脉大于2cm,腹部静脉严重淤血。3级为下腔静脉大于2cm,两条或两条以上腹部静脉严重淤血(见图1的VExUS C)。

 

图1.静脉充盈超声(VExUS)分级系统原型,结合下腔静脉(IVC)直径和门静脉、肝脏和小叶间肾静脉的静脉多普勒波形。当收缩期(S)波低于舒张期(D)波时,肝多普勒被认为是轻度异常,但仍朝向肝脏,但当S波逆转(朝向心脏)时,被认为是严重异常。当观察到心动周期中脉动分数(Pulsalitilty Fraction,简称PF,下同)在30 ~50%时,门静脉多普勒被认为是轻度异常,但当PF≥50%时被认为是严重异常。肾内静脉多普勒在收缩期(S)和舒张期(D)不连续时被认为是轻度异常,而在心动周期中仅出现舒张期不连续时被认为是严重异常。

 

VExUS要求操作员在他们的超声设备上熟练使用彩色(CWD)和脉冲波多普勒(PWD)。与心肺POCUS一样,患者应平卧位,弯曲下肢和膝盖,用枕头支撑,使病人舒适和放松腹壁。曲阵探头对血管分辨率最佳,但可以使用相控阵探头,并提供心电图追踪的额外好处,以帮助区分收缩期和舒张期的波形。如果使用相控阵探头改变腹部速度参数,但稍微高一些的壁滤波器,以最小化伪影,产生更好的波形。

 

在超声机B模式下,将探头置于剑突下区域,观察下腔静脉进入右心房。检查应在长轴和短轴上,但直径应在离下腔静脉和右心房交界处约3-4厘米处测量。如果直径小于2cm,则患者无静脉淤血,VExUS评分为0。如果大于2厘米就从肝静脉开始进行腹腔静脉。

 

【 肝静脉 】

 

在探头仍处于B模式的情况下评估肝静脉,从右上象限开始,使探头前后倾斜。肝中静脉和肝左静脉从下腔静脉流出,呈薄壁血管,横轴切面上呈兔耳征(见图2)。右肝静脉可能不可见,因为它经常被肠袢和腔内气体所掩盖。识别肝静脉后,用彩色多普勒评估血管,血液应该远离探头并呈现蓝色。然而,在严重静脉淤血的情况下,你可以看到血流逆转,并产生“警笛标志”,红色和蓝色相间的血流方向有节奏地逆转。肝血流的波形可以通过在肝脏进入下腔静脉时进行PWD来确定。这将产生一个三相波形(见图1),有一个逆行(基线以上)的A波代表心房收缩。在收缩期可以看到大的顺行S波,在舒张期可以看到小的D波。如果使用相控阵和心电图描记,可以清楚地识别S波和D波。如果使用曲阵探头,S波和D波应表现为可识别,并成对出现。随着静脉淤血的增加,D波逐渐增大,而S波则逐渐减小。这将产生1分的VExUS分数。但严重淤血时,S波呈顺行,表明血流逆转,但这需要一定程度的三尖瓣反流。在分离其他腹腔静脉的情况下,有严重的肝静脉淤血我们的VExUS评分为2分。肝静脉是VExUS血管中最容易出现淤血的血管,因为它靠近心脏。

 

图2.肝脏超声显示IVC扩张(长箭头)和肝静脉扩张(短箭头),分别模仿兔子的头和耳朵。

 

【 门静脉 】

 

下一条腹部静脉是门静脉。门静脉通常是最容易获得良好波形的,也是最易定量的。有趣的是,它与利尿剂的应用呈现实时改变。首选带腹部预设的曲阵探头,因为该血管通常具有较低的血流速度,多普勒采集更适合该血管。将探头置于腋中线至腋后线区域的冠状面右上象限,并将探头前后倾斜。也可以从右侧肋缘开始,顺着颈部开始直至辨认胆囊以确定门静脉三联征。门静脉的厚而亮的高回声壁很容易识别。门静脉CWD应呈亮红色,以确认其为门静脉。然而,“警笛标志”显示的血流逆转表明严重静脉淤血。将PWD门置于肝门静脉,CWD显示最佳血流处。呼吸作用会影响血流搏动,所以短暂的屏气或暂停机械通气可以更容易获得门静脉最佳血流,较为理想的是在呼气结束时。正常情况下,门静脉应表现为单相血流,整个心动周期波形在基线以上变化极小。然而,门静脉搏动在BMI较低的健康患者中已被描述。随着静脉淤血增加,血流(性质)变得脉动。严重的淤血表现为血流来回的脉动(基线上和基线下)。这可以通过脉动分数(Pulsalitilty Fraction)来量化[(Vmax-Vmin)/Vmax*100%]。Vmax是基线与波峰之间的距离,Vmin是基线与波谷之间的距离。PF小于30%是正常的,PF为30-50%表示轻度门静脉淤血,大于50%表示严重门静脉淤血。在分离其他腹部血管的情况下,我们的VExUS评分为2分。如果肝静脉也严重淤血,则VExUS评分为3分。应该注意的是,脉动分数PF是一个类似的但离散的计算,因为如果用于其他应用,它取Vmax-Vmin/平均速度。

 

【 肾血管 】

 

最后要扫描的腹部血管是肾脏的小静脉和动脉。尤其是在肥胖体型的患者中,这些血管由于它们的大小而最难识别。这是在呼吸窘迫的病人中进一步发现的,这些病人呼吸急促,造成观察的难度,在那里的血管滑进和滑出视野。在B模式下使用曲阵探头与腹部设置,但将机器调整为非常低的速度5cm/s,以方便图像采集。从腋后线开始识别肾皮质和叶间或弓状肾静脉,一旦确定,用CWD评估血管。动脉和静脉彼此反向平行,便于在单个PWD门内同时采集动脉和静脉。动脉会在基线之上产生一个波形,而静脉会产生一个基线之下的波形。不淤血的肾静脉呈连续的单相血流模式。随着静脉淤血的增加,收缩期血流逐渐减少,直到波形变为脉动,然后是离散的舒张期和收缩期的双相波形。静脉淤血导致动脉阻力升高,在PWD上表现为动脉波形(基线以上),收缩期血流加速,舒张期血流钝化。最后,在严重淤血时,静脉波形的S波显示血流逆转,因为它与动脉波形合并在基线以上,只留下一个舒张期波形在下。此定性评估足以提示肾静脉严重静脉淤血。然而,肾阻力指数(RRI)可以从动脉波形计算。RRI是收缩期峰值速度减去舒张末期速度除以收缩期峰值速度。RRI为0.55 ~ 0.7为正常。当接近1时,提示舒张期无血流和严重淤血。肾下静脉的静脉淤血与腹部其他血管分离时,VExUS评分为2分。如果肝静脉或门静脉也严重淤血,则VExUS评分为3分。

 

和任何测试一样,混淆因素的存在会使VExUS的发现模棱两可,难以解释。肝硬化伴纤维化可改变血管的顺应性并扭曲其波形。肾脏疾病会使小血管无法被发现。有血栓形成或血管狭窄的静脉可能会改变波形。缩窄性心包炎、肺栓塞、腹压升高和心脏高动力状态均可导致自身病理引起的静脉淤血,但不能通过液体清除来治疗。正压通气(PPV)也可以增加静脉淤血搏动,但解决方案是优化呼吸机条件,不一定要通过利尿剂或透析来减轻液体负荷。心房纤颤可以掩盖PWD追踪的a波,导致较小的S波,甚至S波和D波融合。实践和熟悉该技术以及预期的内容可以缓解这些问题。

 

【 临床应用 】

 

VExUS可用于预测心脏手术后发生AKI的风险。在普通ICU人群中,VExUS与30天内主要不良肾脏事件(MAKE30)的增加相关。仅看肝静脉就可以了解右心功能和肺动脉高压。心衰患者中肾淤血患者预后较差。VExUS评分已被用于心肾综合征患者液体清除的决策。在这些临床情况下,VExUS是一种有用的右心淤血的早期指标,并可以指导相应的液体清除治疗心衰和AKI。在感染性休克的治疗中,VExUS的下一步应该指导治疗。什么时候液体过负荷是好事?血液动力学不稳定患者的积极液体复苏被广泛接受为存活脓毒症运动指南的一部分。但由此引起的中心静脉压高和液体过负荷可导致肺水肿、心脏收缩力下降、舒张功能障碍、腹高压、AKI、肝脏淤血和功能障碍、胃肠道吸收不良伴菌群易位和伤口愈合减慢。VExUS评分可以控制过度液体复苏,帮助防止医源性“盐水溺水”。

 

【 结论 】

 

重症患者的液体管理应被定义为通过测量床旁心脏超声和腹腔静脉VExUS的液体反应性来维持足够的灌注压,以测量液体耐受度,从而避免淤血。VExUS评分有助于预测AKI的进展,AKI是一种常见的医院问题,导致较高的死亡率、较高的多器官系统发病率和较长的住院时间。理解肾静脉淤血类似于Monro-Kellie学说,作为一个被肾被膜包裹的器官,肾淤血减少了血流量,从而减少了尿液的产生和溶质的清除。未来的研究将着眼于VExUS如何帮助我们管理感染性休克,验证它对这一患者群体的有效性是必要的,但它确实对我们目前的临床管理实践标准提出了一些有趣的挑战。

 

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