【力学笃行 解析篇】呼吸衰竭病因筛查,重症超声来帮忙

上周四力学笃行的病例,结合临床及影像资料,我们来看看大家的病因诊断及后续诊疗抉择。

 

【力学笃行】呼吸衰竭病因筛查,重症超声来帮忙

 

 

01、呼衰病因

 
脑梗患者,鼻饲后出现气促,低氧,经口可吸出胃内容物,临床考虑吸入性肺炎可能大,但床旁胸片未见明显斑片影,感染指标正常,床旁肺部超声仅在右侧背部见少量B线,无明显失充气,吸入性肺炎诊断依据不足。

 

 

 

 

既往房颤病史,BNP高,床旁超声见下腔静脉宽大固定及左房增大,但左心收缩无明显减弱,加测E/e 7.9,左室充盈压不高,且肺超以A模式为主(胸膜滑动+A线),急性左心衰可能性小。

 

肺超各切面均可见胸膜滑动,排除气胸。

 

若为脑卒中所致呼吸抑制后通气障碍,插管后应能很快改善,且患者入科后很快神志转清,自主呼吸驱动好,不考虑脑血管意外。

 

高龄女性,既往高血压、糖尿病病史,此次脑梗入院,遗留右侧肢体偏瘫,长时间卧床,DD>35mg/l,心电图可见S1Q3T3改变,床旁心脏超声见:下腔静脉宽大固定,右心室增大,可见双相D字征,进一步心脏超声检查可见三尖瓣重度返流,估测肺动脉收缩压高达62mmHg,考虑肺栓塞可能性大

 

 

 

 

 

02、右心功能不全急慢性判断

 
超声血流动力学评估时,不可忽视基础疾病对心脏结构、功能及血流的影响。该患者既往房颤病史,右心功能不全是慢性左房压高所致?是右心后负荷急性升高所致?或者两者兼而有之?先来看看大家的选择。

 

 

 

患者右心房明显增大,右室壁增厚(8mm),均提示患者有慢性右心病变,是否急性加重,对比患者既往心脏超声结果很容易得出答案(慢性基础+急性加重)

 

 

 

 

03、进一步检查

 

 

上过重症超声基础班的同道们应该对BLUE方案不陌生,呼吸衰竭患者,存在胸膜滑动,且为A模式,下一步咱们应该进行静脉筛查,明确有无血栓,若静脉血栓(+),肺栓塞诊断就基本实锤了。

 

 

 

双下肢静脉彩超筛查:见腘静脉附壁血栓。

 

所以,在床旁咱们的下一步检查应该是床旁超声筛查静脉血栓。

 

 

至此,通过临床表现,实验室检查及重症超声筛查,肺栓塞已可明确。

 

患者血流动力学稳定,机械通气后氧合改善,我们进一步做了急诊肺动脉CTA,如下。

 

 

 

04、临床治疗

 
 

肺栓塞诊断明确后,大家会考虑给患者溶栓吗?

 

 

 

指南又是如何推荐的呢?

 

先看看肺栓塞的危险分层。

 

 

 

高危肺栓塞,或者中危肺栓塞恶化(例如出现心肺功能恶化、严重缺氧),才考虑溶栓治疗,病人为低危患者(无明显休克),且为3个月内的缺血性卒中,溶栓存在绝对禁忌症,所以我们的选择是:持续肝素泵入抗凝治疗。

 

为了防止血栓脱落再发肺栓塞,入科第二日为患者置入下腔静脉滤网。

 

 

 

患者预后

 

预后良好,入ICU3天后氧合明显改善,拔除气管插管,1周后转普通病房治疗。

 

小结

 

床旁超声是呼吸衰竭病因筛查的有力武器,方案化检查让我们快速获取超声图像,流程化评估利于病理生理分析,最终明确病因并指导进一步治疗。

 
 

陈开化、张大倩、张涛、杨韵沁、李明睿

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

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