【力学笃行 解析篇】呼吸衰竭病因筛查，重症超声来帮忙

既往房颤病史，BNP高，床旁超声见下腔静脉宽大固定及左房增大，但左心收缩无明显减弱，加测E/e 7.9，左室充盈压不高，且肺超以A模式为主（胸膜滑动+A线），急性左心衰可能性小。

肺超各切面均可见胸膜滑动，排除气胸。

若为脑卒中所致呼吸抑制后通气障碍，插管后应能很快改善，且患者入科后很快神志转清，自主呼吸驱动好，不考虑脑血管意外。

高龄女性，既往高血压、糖尿病病史，此次脑梗入院，遗留右侧肢体偏瘫，长时间卧床，DD＞35mg/l，心电图可见S1Q3T3改变，床旁心脏超声见：下腔静脉宽大固定，右心室增大，可见双相D字征，进一步心脏超声检查可见三尖瓣重度返流，估测肺动脉收缩压高达62mmHg，考虑肺栓塞可能性大。

患者右心房明显增大，右室壁增厚（8mm），均提示患者有慢性右心病变，是否急性加重，对比患者既往心脏超声结果很容易得出答案（慢性基础+急性加重）。

上过重症超声基础班的同道们应该对BLUE方案不陌生，呼吸衰竭患者，存在胸膜滑动，且为A模式，下一步咱们应该进行静脉筛查，明确有无血栓，若静脉血栓（+），肺栓塞诊断就基本实锤了。

双下肢静脉彩超筛查：见腘静脉附壁血栓。

所以，在床旁咱们的下一步检查应该是床旁超声筛查静脉血栓。

至此，通过临床表现，实验室检查及重症超声筛查，肺栓塞已可明确。

患者血流动力学稳定，机械通气后氧合改善，我们进一步做了急诊肺动脉CTA，如下。

肺栓塞诊断明确后，大家会考虑给患者溶栓吗？

指南又是如何推荐的呢？

先看看肺栓塞的危险分层。

高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化（例如出现心肺功能恶化、严重缺氧），才考虑溶栓治疗，病人为低危患者（无明显休克），且为3个月内的缺血性卒中，溶栓存在绝对禁忌症，所以我们的选择是：持续肝素泵入抗凝治疗。

为了防止血栓脱落再发肺栓塞，入科第二日为患者置入下腔静脉滤网。