【跬步千里 解析篇】不适当的治疗目标加重再损伤

 

【跬步千里】不适当的治疗目标加重再损伤

 

1、低血压患者,补液还是利尿?

 

 

 

低血压的病因及病理生理分型不同,治疗目标及干预措施的性质可能截然不同。低血容量性休克及脓毒性休克早期,通常需要补液扩容,而心源性休克通常需要利尿扩血管强心(并非所有患者需要,判断心功能及前后负荷后才能确定具体干预措施)。干预性质错误将会导致严重的临床后果。

 

2、颅内高压患者,MAP 78mmHg,ICP 28mmHg,提升血压还是降低血压?

 

 

 

脑灌注压CPP=MAP-ICP,CPP 50mmHg,提升血压后因脑血流增加,颅内压可能进一步升高;而降低血压,脑血流减少后ICP会下降,但因CPP不足,脑部缺血缺氧可能进一步加重。我们处理的重点应该是如何降低颅内压,再考虑上调MAP,保证CPP,同时需结合多模态脑功能监测(脑血流+脑氧+脑电等),才能更好明确MAP目标值。

 

3、脓毒性休克患者,MAP 目标值?

 

 

 

MAP 是平均循环充盈压的关键决定因素,MAP 又是静脉回流和心输出量的主要驱动因素。因此 MAP 的增加通常会导致组织血流的增加,并增加供应侧的组织灌注。

 

SEPSISPAM研究显示,脓毒性休克患者接受升压药物治疗时, MAP 65-70mmHg VS 80-85mmHg ,死亡率无明显差异,亚组分析发现,低血压组的慢性高血压患者,因目标血压不适当,AKI发生率明显增加。此外,通过升压药实现更高的 MAP 与较高的房颤发生风险相关。

 

 

 

 

Asfar P, Meziani F, Hamel JF et al (2014) High versus low blood‐pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 370(17):1583–1593.

 

更高的MAP无生存获益,推荐MAP目标值 65mmHg,高血压患者,可能需要更高的MAP(80-85mmHg),以降低肾脏替代治疗的风险,但更高的MAP可能增加房颤风险。不适当的MAP目标值直接影响作用结果,需设定个体化MAP目标值,防止再损伤的发生。

 

4、休克液体复苏,CVP目标?

 

 

 

作为压力目标,CVP升高是一种病,不合适的CVP目标值,不仅增加了液体总量及渗漏,还增加了器官回流压力,加重器官功能障碍,应及时评估原因且在允许范围内越低越好。

 

可以参考刘大为老师的容量复苏“三角”,从三角从顶点切入,确定复苏目的如乳酸,明确乳酸升高是否与流量不足相关,决定是否启动液体复苏;然后通过每搏心输出量变异度、被动抬腿试验、容量负荷试验等方法确定液体复苏是否获益,即增加CO;最后开始输液时根据设定的复苏目标如CVP等指标保证输液安全。停止液体复苏后,应继续对CVP进行调整,使CVP保持在尽可能的较低水平。

 

 

 

5、脓毒症患者,CO的目标值?

 

 

 

CO没有正常值,CO多少取决于全身组织代谢需求,CO低,组织灌注不足,CO过高,全身高灌注,液体渗漏,间质水肿,同样造成组织灌注不足。除了关注CO绝对值,咱们还得参考其他流量及组织灌注指标,才能寻找合适的CO目标值。

 

6、ARDS患者,SPO2目标值?

 

 

480名住ICU时间≥72小时的患者,采用保守性氧疗降低了死亡率。

 

 

 

Girardis M, Busani S, Damiani E et al (2016) Effect of Conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among patients in an intensive care unit: the oxygen‐ICU randomized clinical trial. JAMA 316(15):1583–1589

 

对多种临床综合征的系统综述和 Meta 分析发现,与自由氧合策略相比,保守氧合策略与急性起病成人死亡率较低相关。

 

 

 

Chu DK, Kim LH, Young PJ et al (2018) Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta‐analysis. Lancet 391(10131):1693–1705.

 

在 1000 例成人机械通气受试者的 ICU-ROX 研究中,相对于自由氧合目标,保守氧合目标未显著影响主要预后(即无呼吸机天数),90 天和180 天时的死亡率没有差异。

 

 

 

 

Investigators I‐R, the A, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G et al (2020) Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med 382(11):989–998.

 

 

保守性氧合目标(通常定义为 PaO2 55–70mmHg;SpO2 88–92%)可减少氧暴露,并减少肺和全身氧化损伤,病死率较常规氧疗组降低or无差异。ARDS患者,更高的氧合目标,需要更高的FiO2,更高的潮气量,更高的PEEP,或肺复张等措施,会加重肺损伤及右心功能受累。SpO2 88-92%可能有益,但需要更多的临床研究证实。

 

 

确定和维持适当的治疗目标始终是血流动力学治疗的重要任务,不适当的治疗目标将对机体造成损害。干预导致的再损伤通常有两个方面的原因,即干预的性质和程度。治疗目标的确定首先明确了干预措施的性质。干预程度直接影响着作用的结果,还影响着治疗作用与损伤作用优势地位的相互转换。


确定适当的治疗目标是减少再损伤的重要前提。

 

 

陈开化、杨韵沁、张大倩、张涛、李明睿

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

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