【力学笃行】心源性休克，拨云见日（解析篇）

心源性休克，是临床中常见的休克类型，上期我们分析了一例心肌梗死的病例发病入科时的临床表现。本期我们来进一步解析患者所出现的问题。

问题1:患者心功能不全表现符合哪一类型呢？

从如上三个切面我们发现，患者基底部运动明显较心尖部运动功能好，其中短轴切面提示，患者室间隔运动稍差，但与前降支中段完全闭塞所致的心肌梗死后节段性运动异常，不相符合。其中心尖四腔心切面提示明显心尖部球形样变，较符合应激性心肌病中“章鱼篓”样改变，但心梗后心肌坏死或心尖部室壁瘤形成，余部位代偿性运动增强，亦可出现此改变，患者心脏超声结果并不能除外室壁瘤形成，因此患者心功能异常改变，较难确认为哪一类型。但此基础上，并不影响针对患者IABP辅助基础上，加强镇静镇痛降低氧耗，同时降低左室后负荷的治疗方案。

问题2:患者灌注指标未见明显改善，左室压力阶差增高，原因为何？

患者血气结果提示，乳酸、动脉-中心静脉二氧化碳分压差、SCVO2均明显异常，结合患者PICCO及心脏超声结果，提示患者心输出量明显不足。那么为改善患者流量，此时应该怎么做呢？

患者此时左室运动明显处于代偿状态，其中心率较快，造成舒张期缩短，那么强心药物应用了多巴胺+左西孟旦，造成心率增快且基底部运动进一步增强，易造成二尖瓣位移增强所致SAM征表现。为进一步改善左室舒张功能，减停了多巴胺的应用，此时患者心室率有所改善，动态评估结果：主动脉瓣峰流速明显改善，但仍偏高。

PICCO结果提示前负荷明显不足，超声结果虽未明确提示SAM征阳性，但已经达到临界值。患者肾功能较差，已行CRRT治疗，在此基础上调整液体管理策略为缓慢正平衡，动态监测患者左室充盈压变化及VTI变化。患者左室充盈压力变化不明显，但VTI较前增高。

IABP对心室后负荷的影响主要在于降低左室后负荷，此患者左室节段性运动功能障碍突出表现为基底部明显增强，在左室舒张期缩短，舒张末容积较小，基底部运动增强，二尖瓣位移增强的基础上，IABP降低左室后负荷，无疑加重了此时左室压力阶差的增高，若病情进一步加重，可致SAM征表现合并致命的梗阻性因素，因此调整IABP辅助频率为1：2，以期对左室后负荷的影响减弱，实现动态心室动脉耦联，调整后评估主动脉瓣峰流速及左室压力阶差，可见明显改善。

因此患者左室压力阶差增加乃此多种因素的综合结果。停用多巴胺强心+调整IABP辅助频率为1:2+液体正平衡的容量管理策略+深镇静镇痛降低氧耗控制心室率后等措施，在分别实施动态监测循环反馈再调整后，患者左室压力阶差明显改善。

问题3：患者CVP较高，与患者前负荷状态不符合？

患者入科后CVP持续较高，波动在12-16mmHg。

入科超声提示右室并不是明显增大，其中cvp较高，主要是由于左室运动异常，左室压力增高，前向传导，患者三尖瓣返流也是增高的，因此CVP在心功能不全基础上持续偏高。

那么对于此患者目前状态而言，其最适CVP需达到12-16mmHg吗？在小编看来，患者此的CVP是明显高于正常水平的，此CVP势必影响各脏器功能的回流状态，但目前而言，患者左室前负荷水平受左室功能影响明显，保证一定左室充盈压力是进一步改善流量的关键，而左室功能的及全身循环关注的改善是此时优化CVP的核心因素，因此在当下病生理状态下，一味以降低CVP为目的可能适得其反。

但此时需严格关注患者右心功能，尤其正平衡过程，需严格把控CVP变化，三尖瓣返流及容量反应性，警惕右心功能不全。因此关注CVP变化，亦可反应左室运动功能。