【力学笃行】心源性休克,拨云见日(解析篇)

心源性休克,是临床中常见的休克类型,上期我们分析了一例心肌梗死的病例发病入科时的临床表现。本期我们来进一步解析患者所出现的问题。

 

 

病例回顾

 

李某,女,65岁

 

明确诊断为心肌梗死,前降支中段完全闭塞植入支架1枚,术后患者循环不稳定。那么我们分析以下患者问题。

 

问题1:患者心功能不全表现符合哪一类型呢?

 

 

 

 

从如上三个切面我们发现,患者基底部运动明显较心尖部运动功能好,其中短轴切面提示,患者室间隔运动稍差,但与前降支中段完全闭塞所致的心肌梗死后节段性运动异常,不相符合。其中心尖四腔心切面提示明显心尖部球形样变,较符合应激性心肌病中“章鱼篓”样改变,但心梗后心肌坏死或心尖部室壁瘤形成,余部位代偿性运动增强,亦可出现此改变,患者心脏超声结果并不能除外室壁瘤形成,因此患者心功能异常改变,较难确认为哪一类型。但此基础上,并不影响针对患者IABP辅助基础上,加强镇静镇痛降低氧耗,同时降低左室后负荷的治疗方案。

 

问题2:患者灌注指标未见明显改善,左室压力阶差增高,原因为何?

 

患者血气结果提示,乳酸、动脉-中心静脉二氧化碳分压差、SCVO2均明显异常,结合患者PICCO及心脏超声结果,提示患者心输出量明显不足。那么为改善患者流量,此时应该怎么做呢?

 

患者此时左室运动明显处于代偿状态,其中心率较快,造成舒张期缩短,那么强心药物应用了多巴胺+左西孟旦,造成心率增快且基底部运动进一步增强,易造成二尖瓣位移增强所致SAM征表现。为进一步改善左室舒张功能,减停了多巴胺的应用,此时患者心室率有所改善,动态评估结果:主动脉瓣峰流速明显改善,但仍偏高。

 

PICCO结果提示前负荷明显不足,超声结果虽未明确提示SAM征阳性,但已经达到临界值。患者肾功能较差,已行CRRT治疗,在此基础上调整液体管理策略为缓慢正平衡,动态监测患者左室充盈压变化及VTI变化。患者左室充盈压力变化不明显,但VTI较前增高。

 

IABP对心室后负荷的影响主要在于降低左室后负荷,此患者左室节段性运动功能障碍突出表现为基底部明显增强,在左室舒张期缩短,舒张末容积较小,基底部运动增强,二尖瓣位移增强的基础上,IABP降低左室后负荷,无疑加重了此时左室压力阶差的增高,若病情进一步加重,可致SAM征表现合并致命的梗阻性因素,因此调整IABP辅助频率为1:2,以期对左室后负荷的影响减弱,实现动态心室动脉耦联,调整后评估主动脉瓣峰流速及左室压力阶差,可见明显改善。

 

因此患者左室压力阶差增加乃此多种因素的综合结果。停用多巴胺强心+调整IABP辅助频率为1:2+液体正平衡的容量管理策略+深镇静镇痛降低氧耗控制心室率后等措施,在分别实施动态监测循环反馈再调整后,患者左室压力阶差明显改善。

 

PICCO
 

P:91次/分

 

SV:40, CO:2.99, CI:1.59, MAP:75, SVRI:2905, ITBVI:935, GEDVI:748, CVP:16, PVPI:71。

 

 

 

问题3:患者CVP较高,与患者前负荷状态不符合?

 

患者入科后CVP持续较高,波动在12-16mmHg。

 

入科超声提示右室并不是明显增大,其中cvp较高,主要是由于左室运动异常,左室压力增高,前向传导,患者三尖瓣返流也是增高的,因此CVP在心功能不全基础上持续偏高。

 

那么对于此患者目前状态而言,其最适CVP需达到12-16mmHg吗?在小编看来,患者此的CVP是明显高于正常水平的,此CVP势必影响各脏器功能的回流状态,但目前而言,患者左室前负荷水平受左室功能影响明显,保证一定左室充盈压力是进一步改善流量的关键,而左室功能的及全身循环关注的改善是此时优化CVP的核心因素,因此在当下病生理状态下,一味以降低CVP为目的可能适得其反。

 

但此时需严格关注患者右心功能,尤其正平衡过程,需严格把控CVP变化,三尖瓣返流及容量反应性,警惕右心功能不全。因此关注CVP变化,亦可反应左室运动功能。

 

此病例中,我们仅仅提炼出入科阶段所遇见的临床血流动力学问题为讨论焦点,进行分析和解读。救治过程中尚存在很多其他问题,并未一一讨论,感兴趣的听众可随时与小编联系,进一步沟通。望各位积极批评,评论区讨论。

 

 

张涛、陈开化、张大倩、杨韵沁、李明睿

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

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