【跬步千里】新跬步,行千里--《重症后管理专家共识》开篇 Part 2


重症后管理专家共识



【摘要】重症患者的治疗过程可分为抢救、优化、稳定、撤离四个阶段,各阶段的治疗核心和目标不尽相同,但均可能影响重症患者的预后。随着治疗理念的进步和技术的革新,重症患者抢救阶段的救治成功率大大提高,但重症后稳定、撤离阶段的诊疗仍未引起足够重视。为改进重症后恢复阶段的管理,由冷静治疗研究组、重症超声研究组根据国内外最新文献资料及多年来的临床实践经验,组织重症医学专家在充分讨论和沟通的基础上制定本共识,旨在提高重症患者诊疗水平,缩短住ICU时间,促进重症后患者的全面康复。


重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展的特点与规律,并据此对重症患者进行救治的学科。重症患者的救治过程一般分为抢救、优化、稳定、撤离(resuscitation,optimization,stabilization and evacuation,ROSE)四个阶段。各阶段的治疗核心目标不尽相同,但均可能影响重症患者的预后。随着诊疗技术的革新及治疗理念的进步,重症患者的复苏成功率、存活率等均明显改善,但长期预后及生存质量仍不容乐观。随着人口老龄化,对重症治疗的需求亦精益求精。在挽救生命后进一步恢复患者的各项功能,使其重回正常生活成为了重症医护人员的挑战。2012年,美国重症医学会针对ICU抢救治疗后的亚急性/慢性生理和心理问题,提出了ICU后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)的概念,其主要针对转出ICU后及出院后出现的躯体、认知和精神障碍。而在ICU治疗后期--重症后恢复阶段亦同样可能出现上述功能障碍,表现为重症多发性神经病、重症性肌病,感知、记忆和思维障碍,谵妄、焦虑、抑郁等精神心理异常,创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)等。PICS的存在会延缓患者的治疗进程,甚至引起病情反复,是重症后恢复阶段需要面对和解决的主要问题。此外,亦有重症患者渡过急性抢救期后,病情迁延不愈,表现为持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征(persistent inflammatin-immunosuppression-catabolism syndrome),呈现为“慢性重症”状态,造成患者反复院内感染、严重营养不良,持续器官功能障碍,延长患者的机械通气时间等器官支持时间,影响患者的转出及其他预后。两个PICS的存在使重症后管理复杂棘手,需要探索合理有效的治疗策略。有研究发现,ICU患者协同使用自主清醒试验(spontaneous-awakening trial,SAT)和自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)、早期活动等联合的集束化治疗策略可缩短机械通气时间,为此类困境提供了新的治疗思路。因此提出了重症后管理(重症稳定期、撤离期)的更新版ESCAPE集束化方案,即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略,包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容,以期加快重症患者的恢复,使其达到接近正常的体力、精神、功能需求,为在普通病房康复做好充足的准备。


2021年11月,由冷静治疗研究组、重症超声研究组组织12名重症医学专家成立共识编写组,并召开工作会议,讨论重症后管理拟解决的相关问题。根据既往临床工作经验和沟通讨论结果,经过系统性相关文献复习、征集专家意见后,形成初稿,包括28条推荐意见。2022年3月,通过电子问卷的形式将共识基本条目发给18名重症医学、重症护理相关领域专家。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合评分(0-9分),并确定各条目的推荐强度,0-3分为不推荐,4-6分为弱推荐,7-9分为推荐。然后根据改良的德尔菲法,组织8名专家再次召开会议,结合最新临床医学证据,分别对共识条目进行审阅。共识编写组在综合评分基础上,再次查阅及增补最新文献,形成最终推荐意见和推荐强度。


首先来看上期各位读者的选择~~

什么时候是重症后?


重症后管理包括稳定期和撤离期,本次专家共识提出了重症后管理的新版ESCAPE集束化方案,即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略,包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容,以期加快重症患者的恢复,使其达到接近正常的体力、精神、功能需求,为在普通病房康复做好充足的准备。

本题答案:CD


哪些是重症后管理内容?



重症后管理的更新版ESCAPE集束化方案如图,重症后管理是一种综合管理策略,包括早期的活动、康复及营养,SAT、SBT及睡眠管理,包涵合理镇静镇痛策略选择的优化镇静镇痛方案,以谵妄为重点关注的精神异常、认知下降的功能评估与管理,以及家庭情感支持及良好环境及弹性探视带来的支持作用。在接下来的跬步千里板块,小编们将与各位读者一起共同学习领悟。

本题答案:CDEFG


敬请持续关注~~

李明睿、张大倩、杨韵沁

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组


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