【跬步千里】推荐根据不同药物的特点，阶梯选择以阿片类药物为基础的镇痛策略 Part2

重症后管理

临床场景：

患者A，男，35岁，双侧多根肋骨骨折，骨盆骨折，全麻下行肋骨固定术、骨盆内固定术后转入ICU，予以瑞芬太尼0.1ug/kg/min镇痛，丙泊酚2mg/kg/h镇静治疗，HR 122次/分，BP 144/100 mmHg ,CPOT评分4分，RASS评分-3分。

第一题是一个调查类的题目，主要了解一下读者们在临床工作中常用的阿片类镇痛药物。

常用的镇痛药物主要包括阿片类镇痛药物和非阿片类镇痛药物，重症患者首选阿片类药物进行镇痛治疗，阿片类镇痛药物是一类通过激动外周和中枢神经系统 μ、κ 和 δ 阿片受体而发挥镇痛作用的药物，包括μ阿片受体完全性激动剂、部分激动剂、阿片受体混合激动-拮抗剂、复方阿片类镇痛药物，临床可用于中、重度癌痛等的治疗。

阿片κ受体激动剂如纳布啡、喷他佐辛等，可镇痛、镇静，不会诱导过度兴奋/成瘾、呼吸抑制或胃肠道功能抑制，可用于多种内脏痛。

阿片 δ受体与脊髓镇痛（对外周镇痛可能更重要）、镇静、缩瞳、心血管兴奋作用有关，可调控μ受体活性。

阿片 μ 受体激动剂如吗啡、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮、曲马多、芬太尼、丁丙诺啡等，镇痛作用强，是ICU常用的镇痛药物，我们的小调查也能得到同样的结果。但其亦有呼吸抑制、成瘾等不良反应。常见的阿片类药物分类见下表。

第二题临床场景中，患者心率快，血压高，RASS评分合适，CPOT评分属于中度疼痛，初步判断应为镇痛不足导致的生命体征的改变，应加深镇痛，因此第四个选项暂不考虑。目前瑞芬太尼剂量已经很高，再增加此药物剂量镇痛效果不会增强，反而会较多副作用（痛觉过敏、呼吸抑制、成瘾等），因此第一个选项不正确。重症患者应根据其预期的疼痛程度、镇痛起效速度和维持时间、可能出现的药物不良反应，为制定个体化镇痛方案，该患者多发创伤，疼痛较明显，需加强镇痛，目前阿片类药物剂量已经很高，应联合非阿片类药物及非药物镇痛措施，通过协同作用增强镇痛效果，同时减少药物副作用，因此第三个选项正确，大多是读者也选择了这个选项。