【跬步千里】治疗目标越细化,采用的方法越接近实际治疗的需求-解析篇

 

83.根据血流动力学评估确立的目标越细化,目标对方法控制越准确,采用的方法越接近实际治疗的需求[推荐强度:(8.11±1.10)分]

 

上周我们以一个简短的病例展示了血流动力学治疗中目标细化和实际治疗需求的相关性,具体参见:【跬步千里】治疗目标越细化,采用的方法越接近实际治疗的需求

 

我们再来回顾一下这个病例:感染性休克患者,低体温,组织灌注差,血气提示酸中毒,lac7.8mmol/L,MAP60mmHg,CVP4cmH2O,重症超声提示患者CO2.5L/min,EF(辛普森法) 37%,根据以上获取的有限的检查结果,关于该患者目前血流动力学评估及处理是?

 

根据以上描述,我们能马上抓住患者现在最主要的问题:酸中毒,lac7.8mmol/L,我们很容易就确定【降低乳酸】是治疗的目的。而根据“共识”80条所说,应根据治疗目的确定治疗目标,根据有限的信息,患者目前临床表现为血压低(MAP60mmHg),CO不够(2.5L/min)导致的酸中毒,第一题正确选项应该是【提高CO】,而1、2、4选项不是导致目前问题的主要原因,绝大部分读者都给出了正确答案。

 

 

 

如共识83所说,目标越细化,目标对方法控制越准确,采用的方法越接近实际治疗的需求。接下来是分析导致CO降低的原因,从提供的信息来看,前负荷不够(CVP=4cmH2O)、心肌收缩力降低(EF37%)是CO降低的主要原因。而根据血流动力学ABC理论,只有心脏处于自身最佳做功状态后应用正性肌力药物才有可能取得最佳的治疗效果(ABC理论详见:跬步千里 From Mon ! 重症血流动力学治疗-北京共识 20),所以目前最重要措施是调整心脏前负荷,若仍不能达到治疗目标,再选择使用正性肌力药物增加心肌收缩力。所以第二题正确答案应选择第一个选项,心率及后负荷指标数据目前未提供,这里暂不做讨论。

 

 

 

接下来还可以细化治疗目标,为明确左室前负荷水平,常规的监测指标有CVP,虽然我们的最终目的不是为了增加CVP,但在现阶段CVP是可以反应左室前负荷的一个指标;另外也可以利用重症超声的监测心室舒张末容积来反映前负荷。而LVEF是反映心肌收缩力的指标,VTI是量化每搏输出量的指标之一,均不能作为实现增加左室前负荷的代表指标,所以第三题正确选项为第2、3项。

 

 

 

为明确心肌收缩力水平,重症超声的监测指标左室射血分数(LVEF),心肌收缩速度;若已上Picco监测,则全心射血分数及收缩期压力上升最大速率均可反映。第四题正确选项为1、3、5、6项。

 

 

 

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