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机械通气伴休克重症患者急性肠系膜缺血的相关因素:NUTRIREA 2试验的事后分析

 

 

翻译:王明春  校对:陈   焕

 

摘要

 

目的

 

急性肠系膜缺血(AMI)是一种发生在重症患者中罕见但危及生命的疾病。有几个因素与AMI相关,但因果关系存在争议,大多数研究是回顾性的。在这些因素中,肠内营养 (EN) 可能与AMI相关,尤其是在休克患者中。我们的目的是在纳入了2410名患伴有休克的机械通气重症患者并随机分配接受EN或肠外营养(PN)的NUTRIREA-2试验的事后分析中,研究与AMI独立相关的因素。

 

方法

 

对NUTRIREA-2试验进行了事后分析。机械通气伴休克的成人患者被随机分配接受EN或PN。通过计算机断层扫描、内镜检查或剖腹手术来评估AMI。通过单变量和多变量分析研究与AMI相关的因素。

 

结果

 

来自44个法国重症医学科 (ICU) 的2410名患者被纳入了研究:肠内(营养)组1202名患者,肠外(营养)组1208名患者。中位年龄为67[58-76]岁,其中67%为男性,SAPS II评分(简化急性生理评分)中位数为59 [46-74],92.7%因内科原因进入ICU。24 (1%) 名患者被诊断为AMI,主要是通过计算机断层扫描 (79%) 或内镜检查 (38%)。AMI的发病机制为非闭塞性肠系膜缺血(n=12)、闭塞性(n=4)和不确定性(n=8)。纳入试验和AMI诊断之间的中位持续时间为4 [1-11]天。AMI患者年龄较大,入住ICU时SAPS II评分较高,血浆乳酸、肌酐和ASAT(门冬氨酸转氨酶)浓度较高,血红蛋白浓度较低,纳入时使用EN、多巴酚丁胺和CVVHDF更频繁,在ICU住院期间发生菌血症更常见,并且与没有AMI的患者相比,28天和90天的死亡率更高。通过多变量分析,AMI与EN、多巴酚丁胺使用、SAPS II评分≥62和血红蛋白浓度≤10.9g/dL独立相关。

 

结论
 

在机械通气伴休克的重症患者中,EN、多巴酚丁胺使用、SAPS II评分≥62和血红蛋白≤10.9 g/dL与AMI独立相关。在需要血管收缩药的机械通气重症患者中,如果需要多巴酚丁胺的低心输出量和/或SAPS II评分高的多器官衰竭,应延迟或谨慎使用EN。

 

关键词

 

急性肠系膜缺血,重症,休克,肠内营养,肠外营养

 

 

前言

 

急性肠系膜缺血(AMI)是一种罕见但危及生命的疾病,在重症患者中,它与较高死亡率有关。在重症医学科 (ICU) 发生的大多数AMI病例中,其机制与没有肠系膜血管闭塞的低血流量状态有关,定义为非闭塞性肠系膜缺血 (NOMI) 。众所周知,肠道,尤其是小肠,对低血流量状态或缺氧非常敏感。AMI的诊断很困难,在ICU中经常被延迟,特别是因为深度镇静的情况下患者无法指示腹痛。人们认为,在重症患者中休克本身的严重程度可能会导致NOMI的发生,尤其是在肠系膜动脉粥样硬化的情况下。在这种情况下,肠内营养(EN)可能会导致AMI的进展,或可能通过损害肠道氧输送和氧需求之间的充足性来加重先前存在的AMI损害。因此,美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)、欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)、重症监护医学会(SCCM)和欧洲重症监护医学会(ESICM)都建议休克未控制的重症患者应延迟EN。另一方面,EN对重症患者的肠道黏膜是有益的,可避免绒毛萎缩、肠道屏障功能丧失和细菌易位,在低剂量儿茶酚胺需求的患者中是安全的。最后,对重症患者中与AMI相关的因素研究很少,主要通过回顾性分析。最近,NUTRIREA-2研究评估了营养途径对重症机械通气伴休克患者的影响,与肠外营养 (PN) 相比,EN与AMI风险增加相关,AMI发生率分别为2% vs <1%。在这项对NUTRIREA-2试验的事后分析中,我们的目的是研究机械通气伴休克的重症患者群体中与AMI相关的因素。

 

患者与方法

 

研究方案

 

这是对大型随机对照NUTRIREA-2试验 (ClinicalTrials.gov NCT01802099)的事后分析。在这项44个法国ICU进行的随机、对照、多中心、开放标签、平行组研究中,成人(≧18岁)患者预计需要超过48h的有创机械通气、通过中心静脉导管的升压药支持(肾上腺素、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素)进行休克治疗以及在气管插管后24h内(如果在ICU入院前插管,则在ICU入院后24h内)开始营养支持,随机分配(1:1)至PN组或EN,在插管后24h内均达到正常热量目标(每天20-25 kcal/kg)。

 

在肠外组中,除非确定了肠内喂养的禁忌症,否则在第7天PN转为EN。然而,在停用儿茶酚胺24h且血浆乳酸浓度低于2mmol/l的肠外组的患者,72小时后可能就转为EN了。在肠内组中,如果喂养不耐受和/或热量摄入不足,也仅在第8天后才允许进行PN。排除标准是:有创机械通气开始时间超过24小时;过去一个月内做过胃肠道手术;有胃切除术、食管切除术、胰十二指肠切除术、旁路手术、胃束带术或短肠综合征的病史;胃造口术或空肠造口术;特定的营养需求,例如预先存在的长期家庭EN或PN;活动性胃肠道出血;治疗限制决策;受法定监护的成年人;妊娠期;哺乳喂养;目前纳入EN与PN比较的随机试验;PN禁忌症(已知对鸡蛋或大豆蛋白或其他成分过敏,先天性氨基酸代谢障碍,或严重家族性血脂代谢异常影响甘油三酯水平)。

 

急性肠系膜缺血和其他并发症

 

在ICU住院期间,收集了以下变量:菌血症;在腹部计算机断层扫描、消化内镜检查或剖腹手术中确诊的AMI。AMI被定义为以下任一预定义标准:供应肠道的主要动脉之一(肠系膜上动脉、肠系膜下动脉或腹腔动脉)缺乏血流,影像学研究显示肠壁受损(计算机断层扫描血管造影、血管造影或磁共振血管造影),和/或根据Favier分类系统存在结肠缺血的内镜检查标准(I期,瘀点;II期,瘀点和浅表溃疡;III期,坏死性溃疡和息肉样病变),和/或手术期间肠缺血的证据。当可用注射对比剂进行增强时,根据腹部计算机断层扫描 (CT) 确定的血管闭塞机制(闭塞、非闭塞或未知)对AMI进行分类。记录纳入方案与诊断AMI之间的时间差。还收集了28天死亡率和90天死亡率。

 

统计分析

 

名义变量以数字(百分比)表示,使用Fisher精确检验进行比较。连续变量表示为中位数 [四分位距]表示,使用Mann-Whitney检验进行比较。在第一次时,首次将通过单变量分析 (p<0.05)的与AMI 相关的变量引入逻辑回归模型,使用反向方法进行多变量分析。在第二次中,根据受试者操作特征 (ROC) 曲线分析确定的临界值,将与AMI独立相关的连续变量进行二分类,并引入第二次多变量分析中。使用IBM SPSS Statistics for Windows,版本 27.0 进行统计分析。纽约州阿蒙克:IBM公司。

 

未完待续。。。

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