【力学笃行】重症超声监测下重症患者管理一例-Part2
上周分享了一例重症超声监测下的重症患者管理，详见：【力学笃行】重症超声监测下重症患者管理一例Part1。提出的三个问题得到了读者们许多不同的答案。
聚焦临床问题进行超声检查是重症超声的特征之一，而重症超声七步法是聚焦重症患者最常出现的急性呼吸/循环问题，以重症超声为载体，以临床问题为导向所制定的标准工作流程。今天的《力学笃行》将通过一个临床实例为大家详细解读七步法。
第一步 产生临床问题
收治ICU患者时，首先需要找到导致病情恶化的主要矛盾，即入ICU的主要原因，可主要分为急性循环障碍和/或急性呼吸障碍；其中心率明显增快/减慢、低血压、少尿（非肾性）、酸中毒、血管升压药需求增加或其他循环相关症状可视为急性循环障碍；急性呼吸窘迫、氧合下降、呼吸机依赖、人机不同步等将被视为急性呼吸障碍。
该患者因为气促、氧合下降后气管插管入ICU的，机械通气参数很高（PEEP 16cmH2O，FiO2100%），急性呼吸障碍明确存在；同时出现少尿，需要血管活性药物维持血压，急性循环也存在；但目前循环支持力度较小（间羟胺0.8ug/kg/min），不是收入ICU的主要矛盾，只能算作协同矛盾，所以第一题的正确答案应是“急性呼吸障碍”，第二题正确答案应为“急性循环障碍”及“AKI”
。
第二步 获取背景信息
这一步主要从以下三个方面了解患者基础病史，为后续治疗获取更多的信息：
1.是否有基础疾病或慢性疾病引起的心肺功能障碍？（是，冠心病，心功III级）
2.该基础疾病/心肺功能障碍是入院时主要的循环/呼吸障碍吗？其进展如何？ （否，患者因“糖尿病足坏疽伴感染”入院）
3.基础疾病/心肺功能障碍是目前临床表现的原因和病情恶化的因素吗？（尚不清楚，需进行进一步检查）
为了回答上述问题，我们来到了第三步，重症超声图像的获取，分别进行了心、肺及肾脏超声的筛查，具体图像参见上一期内容：【力学笃行】重症超声监测下重症患者管理一例Part1
第四步 病理生理分析
聚焦重症超声检查结果及其他临床信息，进行病理生理分析。呼吸及循环的病理生理改变如下：
→呼吸：超声肺间质综合征，以右侧为主的肺实变、肺不张、胸腔积液’
→循环：
第五步 病因分析
患者因糖尿病足坏疽伴感染入院，感染加重致脓毒症，急性呼吸窘迫综合征，超声见肺部不均质渗出，慢性心功能不全基础，左心增大、左心收缩功能下降致左心舒张功能障碍，左房压升高，加重肺部渗出；二者共同导致超声肺间质综合征及胸腔积液，也是导致患者此次急性呼吸障碍的主要原因。
而作为协同病因的循环障碍，一方面是由于因为脓毒症，外周血管张力下降所致；另一方面因肾功能不全引起的液体过负荷，心功能进一步恶化；
第六步 围绕病理生理的处理
病因分析完成后，即可开始进行下一步，即围绕病理生理的治疗。
主要矛盾-呼吸障碍：加强抗感染，调整呼吸机参数，体位治疗，限制性液体输注，反向液体复苏，可考虑行胸腔积液引流，改善肺顺应性。
协同矛盾-循环障碍：减慢心率、限液、液体负平衡；若舒张功能仍未改善，可考虑使用正性肌力药物。
第三个问题针对主要矛盾【肺部问题】，所以正确答案应选择红色框内的部分，其中调整呼吸机参数、胸腔积液穿刺、体位治疗是针对肺不张/实变的处理，限液 、利尿、CRRT则是针对超声肺间质综合征所做的处理。
第七步 临床反馈
需连续进行重症超声及其他检查以评估治疗效果，并根据反馈结果调整治疗。该患者临床反馈重症超声如下图所示
患者的超声肺间质综合征及胸腔积液明显好转，心功能较前改善。同时患者的呼吸机支持力度有明显的下调（PEEP12，FiO2 50%），氧合指数由不足100mmHg上升至170mmHg左右。无论从临床反馈或者重超检查结果反馈来看，目前治疗方法有效，可继续进行。
参考文献：Yin W, Li Y, Wang S, et al. CCUSG. The PIEPEAR Workflow: A Critical Care Ultrasound Based 7-Step Approach as a Standard Procedure to Manage Patients with Acute Cardiorespiratory Compromise, with Two Example Cases Presented. Biomed Res Int. 2018 Jun 11;2018:4687346. doi: 10.1155/2018/4687346.
