【力学笃行】重症超声监测下重症患者管理一例-Part2

上周分享了一例重症超声监测下的重症患者管理,详见:【力学笃行】重症超声监测下重症患者管理一例Part1。提出的三个问题得到了读者们许多不同的答案。

 

聚焦临床问题进行超声检查是重症超声的特征之一,而重症超声七步法是聚焦重症患者最常出现的急性呼吸/循环问题,以重症超声为载体,以临床问题为导向所制定的标准工作流程。今天的《力学笃行》将通过一个临床实例为大家详细解读七步法。

 

第一步 产生临床问题

 

 

收治ICU患者时,首先需要找到导致病情恶化的主要矛盾,即入ICU的主要原因,可主要分为急性循环障碍和/或急性呼吸障碍;其中心率明显增快/减慢、低血压、少尿(非肾性)、酸中毒、血管升压药需求增加或其他循环相关症状可视为急性循环障碍;急性呼吸窘迫、氧合下降、呼吸机依赖、人机不同步等将被视为急性呼吸障碍。

 

该患者因为气促、氧合下降后气管插管入ICU的,机械通气参数很高(PEEP 16cmH2O,FiO2100%),急性呼吸障碍明确存在;同时出现少尿,需要血管活性药物维持血压,急性循环也存在;但目前循环支持力度较小(间羟胺0.8ug/kg/min),不是收入ICU的主要矛盾,只能算作协同矛盾,所以第一题的正确答案应是“急性呼吸障碍”,第二题正确答案应为“急性循环障碍”及“AKI”

 

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第二步 获取背景信息

 

这一步主要从以下三个方面了解患者基础病史,为后续治疗获取更多的信息:

 

1.是否有基础疾病或慢性疾病引起的心肺功能障碍?(是,冠心病,心功III级)

 

2.该基础疾病/心肺功能障碍是入院时主要的循环/呼吸障碍吗?其进展如何? (否,患者因“糖尿病足坏疽伴感染”入院)

 

3.基础疾病/心肺功能障碍是目前临床表现的原因和病情恶化的因素吗?(尚不清楚,需进行进一步检查)

 

为了回答上述问题,我们来到了第三步,重症超声图像的获取,分别进行了心、肺及肾脏超声的筛查,具体图像参见上一期内容:【力学笃行】重症超声监测下重症患者管理一例Part1

 

第四步 病理生理分析

 

 

聚焦重症超声检查结果及其他临床信息,进行病理生理分析。呼吸及循环的病理生理改变如下:

 

→呼吸:超声肺间质综合征,以右侧为主的肺实变、肺不张、胸腔积液’

 

 

→循环:

 

 

第五步 病因分析

 

 

患者因糖尿病足坏疽伴感染入院,感染加重致脓毒症,急性呼吸窘迫综合征,超声见肺部不均质渗出,慢性心功能不全基础,左心增大、左心收缩功能下降致左心舒张功能障碍,左房压升高,加重肺部渗出;二者共同导致超声肺间质综合征及胸腔积液,也是导致患者此次急性呼吸障碍的主要原因。

 

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而作为协同病因的循环障碍,一方面是由于因为脓毒症,外周血管张力下降所致;另一方面因肾功能不全引起的液体过负荷,心功能进一步恶化;

 

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第六步 围绕病理生理的处理

 

 

病因分析完成后,即可开始进行下一步,即围绕病理生理的治疗。

 

主要矛盾-呼吸障碍:加强抗感染,调整呼吸机参数,体位治疗,限制性液体输注,反向液体复苏,可考虑行胸腔积液引流,改善肺顺应性。

 

协同矛盾-循环障碍:减慢心率、限液、液体负平衡;若舒张功能仍未改善,可考虑使用正性肌力药物。

 

第三个问题针对主要矛盾【肺部问题】,所以正确答案应选择红色框内的部分,其中调整呼吸机参数、胸腔积液穿刺、体位治疗是针对肺不张/实变的处理,限液 、利尿、CRRT则是针对超声肺间质综合征所做的处理。

 

 

 

第七步 临床反馈

 

 

需连续进行重症超声及其他检查以评估治疗效果,并根据反馈结果调整治疗。该患者临床反馈重症超声如下图所示

 

 

 

 

 

患者的超声肺间质综合征及胸腔积液明显好转,心功能较前改善。同时患者的呼吸机支持力度有明显的下调(PEEP12,FiO2 50%),氧合指数由不足100mmHg上升至170mmHg左右。无论从临床反馈或者重超检查结果反馈来看,目前治疗方法有效,可继续进行。

 

 

 

参考文献:Yin W, Li Y, Wang S, et al. CCUSG. The PIEPEAR Workflow: A Critical Care Ultrasound Based 7-Step Approach as a Standard Procedure to Manage Patients with Acute Cardiorespiratory Compromise, with Two Example Cases Presented. Biomed Res Int. 2018 Jun 11;2018:4687346. doi: 10.1155/2018/4687346.

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