【跬步千里Tue】ESCAPE集束化方案是重症后管理的优秀方案

昨天【跬步千里Mon】情感支持、弹性探视、优化环境是ICU人文管理的重要组成部分中的题目的答案都在本共识的第25，26和27条目中做了详细的解答，如下。

简单的情感交流并不等同于“人性化”，而应通过倾听、关注、情绪支持、共情等方法，发现患者的心理需要，讨论如何解决问题的方法，提出忠告，给予患者鼓励和支持^{［99, 100］}。医护人员应主动和患者及家属交流，了解其文化、宗教、生活经历、性格特征、生活习惯，在诊治过程中，给予说明、关心、鼓励，尽可能消除患者及家属的担心与恐惧，充分尊重患者及家属的知情权和诊治决定权，取得良好的理解与配合，使诊疗工作顺利开展。医护人员、患者及家庭积极的伙伴关系对实现以患者和家庭为中心的护理至关重要^［101］。但由于大多数家庭成员不具备足够的专业知识，因此，应将家庭参与转化为全员参与，医护团队向家庭成员提供教育培训^［102］，使家庭成员了解谵妄症状、危险因素、监测及应用非药理学策略进行预防和管理，并将其纳入患者护理。ICU患者亦普遍存在转出后的心理需求和PTSD，其对在ICU的经历无真实回忆，且对住院过程有着妄想记忆^［103］。由患者家属和护理人员共同编写ICU日记，通过阅读ICU日记，可填补患者住ICU期间的记忆空白，虽然目前对ICU日记是否可减轻患者和家属ICU相关心理障碍仍存争论，但其促进了医护人员及患者间的共情、协作和人道主义文化，提高了ICU患者和家属对心理支持的认识^［104］。

ICU的多种不良环境均为谵妄的危险因素，因此ICU病房的环境管理应采用多组分干预，控制相关危险因素^{［105, 106］}。具体措施包括：促进患者声光感知熟悉ICU环境，限制引起恶性刺激的环境干扰因素，以及营造放松舒适的治疗氛围。自然光与人工光照射相比，可减少昼夜节律紊乱，保持患者的空间和时间感，降低幻觉、躁动、谵妄的风险^{［107, 108］}。因此，ICU病房的建设应设置窗户，使患者感受昼夜节律。如无窗户，病房光线应与昼夜节律一致。对听力和视力障碍患者应允许其使用助听器和眼镜。在夜间应采用多种策略营造舒适的睡眠环境，改善睡眠质量。注意消除噪音^［109］，减少光源照射，应用眼罩、耳塞或降噪耳机屏蔽干扰，减少不必要的医疗及护理干预。音乐可以减少焦虑和镇静剂的使用，亦是一种安全的疼痛管理手段，ICU内可提供音乐播放器，实施患者自主控制的音乐治疗^［78］。亦可播放由患者家属录制的音频，给予听觉刺激，帮助患者更准确地了解ICU环境，进行地点及时间的定向^［110］。此外，对神志清楚的患者亦可予看电视等娱乐服务，舒缓患者紧张、焦虑的情绪。ICU内的床位分配应结合患者病情及意识状态决定，尽量让神志清醒的患者远离谵妄、躁动、需要频繁抢救或临终期患者，避免其情绪及睡眠受到不利影响。如无法隔开，应予隔帘，并做好安慰及解释工作，尽可能减少恶性刺激。

灵活的探视政策是优质护理的重要组成部分，有助于减轻患者和家属的压力，增强信任，并促使医护给予更人性化的治疗与护理。弹性探视政策与限制性探视政策相比，可减少患者的谵妄和焦虑症状，提高家庭成员的满意度，且并不增加ICU获得感染风险及病死率^［111］。因此，在不影响治疗和护理的前提下，应合理推进弹性探视政策，充分发挥家庭的积极作用，开展人性化服务。对无法直接探视的患者，亦可通过电话或视频远程虚拟探视与家人进行沟通^［112］。但需要注意的是，ICU患者自身抵抗力降低，继发感染风险较高，应注意探视前的家属宣教，使其了解ICU环境、基本感染控制策略、必要的消毒、隔离、防护措施，减少环境污染。医护人员应加强院感防控，如准备专用探视服；加强物品表面、地面、床单位的清洁和消毒；加强空气流通和净化，为探视提供保障。