【跬步千里】肺水肿时液体复苏的正常进行

关于肺水肿患者是否、何时需要液体复苏取决于导致患者肺水肿的原因。如果是静水压升高型肺水肿，肺水肿原因本来就跟容量过负荷有一定关系，液体复苏将进一步加重肺水肿。

如果是由于严重毛细血管渗漏而导致的肺水肿，其具有相同的病理生理异常过程，即毛细血管对蛋白质的通透性增加，大量富含蛋白质的液体从血管内渗漏到组织间隙，使得循环处于相对低血容量状态。这类患者应在进行容量评估后再决定是否液体复苏，因此BCD选项正确。

从血管内流失的富含蛋白质的液体导致血管内容量减少，导致肾素、血管紧张素和醛固酮系统的二次激活，交感神经系统及抗利尿激素的释放。由此产生的钠和水潴留导致全身水肿和渗出性浆液腔积液。血液浓缩可作为毛细血管渗漏的指标，起病较慢或涉及原发血液病的疾病可能不表现出血液浓缩。极端情况下，所有引起毛细血管渗漏综合征的原因均可导致低血容量性休克，然后继发其他类型休克及器官功能改变。

如下图所示，毛细血管渗漏综合征的临床表现：

①在静息状态下，毛细血管通透性正常，液体和蛋白不能大量从血管内渗入到组织间隙；

②在细胞因子的作用下，血管通透性增加。毛细血管通透性的增加使富含蛋白质的液体从血管内进入组织间隙。随后的血管内容积减少可引起不同程度的低血压。低血压会导致肾脏

的灌注减少，严重时可导致肾前急性损伤或急性肾小管坏死。间质内富含蛋白质的液体积聚，可引起系统性的凹陷性水肿，胸腔和腹腔积液，急性呼吸窘迫综合征。肺、胃、肠内水肿和肌肉水肿，但很少导致横纹肌溶解。液体复苏可以增加血管内容积，从而改善血压和肾功能。

但液体复苏也会进一步增加间质水肿，从而可能加重全身水肿，增加积液，加重肺、肠和肌肉水肿，使呼吸功增加等。所以在毛细血管渗漏时，各个器官组织水肿时，如何能够在维持相对满意循环内容量下，尽可能减少渗漏量是主要的目的。因此本题正确选项应选择前四个选项。

肺水肿时进行液体复苏的最主要的监测是，监测循环内容量有无过负荷，组织间液有无动态增加。

一、静水压指标

CVP可以作为简便的循环内容量的压力指标，如果行Swan-Ganz导管监测，PAWP是评价肺循环内容量的静水压力金指标。如果采用超声的跨二尖瓣血流的E/e’可以间接代表PAWP。

二、病史与影像学检查

尽管敏感性和特异性不佳，但是这部分还是必要的。包括病史、症状和体征及常规诊断方法[胸片、心电图和血清B型利钠肽(BNP)]。许多特征增加了循环内容量过负荷的可能性，既往有心力衰竭史的存在，有颈静脉怒张等体征，胸部X线片显示肺静脉充血，心电图显示房颤，等等。胸部X线片一直是ICU常用的检查之一，可能有容量过负荷的放射学表现包括：上肺叶血管扩张、心脏增大、肺动脉增大、胸腔积液、Kerley线等。低BNP水平对排除容量过负荷有很高的预测价值。

三、腔静脉直径超声

测量下腔静脉(inferior vena cave,IVC)直径也可用于评估体积状态。正常内径1.5~2.5cm

(距右心房3.0cm);IVC直径<1.5cm时考虑容量尚有空间，IVC直径>2.5cm时考虑可能已存在容量过负荷。

四、生物阻抗矢量分析

生物阻抗分析是一种常用的身体成分估计方法，生物电阻抗矢量分析测量全身体液量，特别是检测软组织水化的测量误差为23%。它是一种无创、廉价、多功能的检测方法，可以将组织的电特性转化为临床信息。

五、肺部超声

超声伪影称为B线，提示增厚的间质或充满液体的肺泡可以用胸部超声检测到，但是肺部超声本身无评估循环内液体负荷量。

因此本题除白细胞以外均为正确选项。

杨韵沁、张大倩、李明睿

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组