【大知闲闲】床旁超声指导的复苏对休克患者临床结局的影响：系统回顾和荟萃分析

要点

问题：床旁超声（POCUS）对改变休克患者的医生管理、复苏疗法和诊断测试以及临床结局有什么治疗效果？

发现：在本次荟萃分析中，POCUS用于休克患者复苏时，影响了医生管理，减少了对某些诊断测试的需求，改善了乳酸清除率，并可能减少了血管活性药物的持续时间、肾脏替代疗法的需要和28天的死亡率。

含义：使用POCUS来指导休克患者的复苏可能会给患者和卫生系统带来重要的好处。

由于需要同时诊断和动态干预，休克管理在急诊治疗环境中是一个艰巨的挑战。此外，在休克患者的压力下做出的时间敏感的临床决策误差很小。为了解决休克管理的复杂性，医生依靠血液动力学工具来指导复苏决策（1）。

床旁超声（POCUS）已被急诊治疗医生广泛采用，因为它有可能改善休克的诊断和管理（2）。临床医生可以使用POCUS来实时评估患者对管理变化的反应，指导血管活性药物管理，确定其他诊断测试的必要性，并揭示可操作的病理（例如心脏填塞），这些病理可以用于潜在的救生干预。POCUS还可以评估受休克影响的多个器官系统（例如，心脏、肺部、腹部和循环系统），并更广泛地了解患者的生理。最后，POCUS无痛、无辐射，不良事件的风险很低。由于超声技术已经嵌入急诊治疗医学中，用于对创伤患者的重点评估和程序指导，POCUS非常适合作为休克管理的有前途的工具。

尽管有这些理论上的好处，但POCUS对患者重要结果的影响仍然不确定。随着POCUS的使用越来越广泛，并被纳入各学科的教育课程中，迫切需要解决POCUS对患者管理决策、医疗保健利用和患者重要结果的影响。为了解决这一知识差距，我们进行了一次系统回顾，总结了POCUS指导复苏对危重病人的影响，并跨越结果等级（3），整合了POCUS的现有知识，并确定了进一步研究领域。

材料和方法

我们遵循了Cochrane系统审查和干预手册，并根据系统审查和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南（4）报告了结果。我们在数据提取前注册了协议（PROSPERO ID：CRD4202016000）。eAppendix 2总结了后期协议更改和理由。

搜索问题、人口、包容和排除标准

本综述比较了POCUS指导复苏与无POCUS指导复苏或常规治疗对治疗修改和休克患者结果的影响。我们包括了对任何原因继发的休克或收缩压低血压（例如，收缩压<100毫米汞柱）的成人患者的研究。符合条件的研究必须评估POCUS指导的复苏。我们将POCUS定义为治疗临床医生在床边应用的超声的获取、解释和即时临床整合，以告知管理决策，例如干预潜在的休克病因（例如，心包积液、右心室血栓）、血管活性药物的给药（例如，识别全球收缩功能障碍）或液体给药（通过确定液体反应性和液体耐受性）。POCUS可以包括各种器官系统（心脏、肺、血管和腹部结构）、不同的评估模式（经食管或经胸/经腹部），以及从表面超声模式几乎没有风险到经食管模式的低风险范围。预测实践模式的异质性，我们没有为执行POCUS扫描的全面性、用户能力、时机和频率指定先验标准。符合条件的研究必须将接受POCUS的患者的休克管理与没有POCUS的患者的休克管理进行比较，包括任何其他形式的指导治疗或常规治疗。我们包括了所有随机对照试验（RCT），包括符合我们人群、干预、比较和结果标准的试点可行性研究。最后，我们还包括了对照组的队列研究和“前后”研究，其中患者担任自己的对照组。我们排除了范围审查、系统审查、实验/动物研究、荟萃分析和非研究文章；然而，我们筛选了参考文献，以识别其他符合条件的研究。

我们通过结果的层次结构对POCUS进行了评估。首先，我们评估了POCUS对医疗保健提供者治疗决策的影响（例如，POCUS是否改变了医生进行液体输注的决定、改变血管活性药物或诊断测试计划）。其次，我们评估了POCUS是否导致给患者的复苏疗法的差异（例如，6小时、24小时和72小时的静脉输液[IVF]总量，给患者服用的血管活性药物，以及进行的诊断研究）。

第三，我们评估了POCUS对患者重要结果的影响，包括死亡率、ICU或住院（在急诊科治疗的子组患者中）以及住院时间、器官维持治疗的提供和持续时间（例如机械通气[MV]、肾替代疗法[RRT]和血管活性药物）以及器官损伤（例如急性肾损伤[AKI]）。

搜索策略

在健康信息专家（A.I.）的指导下，我们在MEDLINE、Embase和灰色文献中进行了搜索，直到2023年12月。我们没有按语言限制搜索，并包括以下术语：床旁超声、超声、超声心动图、休克和低血压。e附录3提出了最终搜索策略。

学习选择

我们使用Covidence软件分两个阶段筛选文章。两名审稿人（J.B.和K.D.）独立审查了标题和摘要，并确定了可能符合全文审查条件的文章。在第二阶段，我们审查了任何被认为可能符合标题和摘要筛选的引文的全文。第三名审稿人（V.L.）在第一阶段和第二阶段解决了分歧。

数据提取

两名审查员（J.B.和K.D.）使用试点标准化表格，独立复制数据。我们提取了研究设计、患者人数、POCUS扫描和对照的特点以及相关结果数据。审稿人通过讨论解决了分歧。如果需要，第三方（V.L.）仲裁分歧。对于缺失的结果数据，我们每2-4周联系作者最多三次。

数据分析

我们使用RevMan（5.3版；牛津大学Cochrane Collaboration）进行荟萃分析，该分析是使用逆方差随机效应模型进行的。对于连续的结果，我们将中位数转换为均数，并将四分位数范围转换为sds。当sd数据丢失时，我们使用p值或从本综述中其他研究中的汇集sd估计值来估算缺失的数据。

我们以平均差异（MD）的形式呈现连续结果，以风险差异（RD）为二分法的结果，以及与95%CI相关的风险比率（RRs）。我们使用森林图的目视检查、同质性卡方检验和I²统计学来评估统计异质性。我们通过对森林地块的目视检查和Egger对10多个RCT的结果测试来评估出版偏差。我们根据使用的POCUS协议做出了一个后决定，进行子组分析。经过讨论，团队成员将POCUS协议归类为使用经胸心评估（例如，单独心脏扫描、心脏和肺部，或心脏、肺部和血管联合）、经食管心脏评估、仅下腔靜脈评估或仅肺部评估的方案。我们探索了子群体效应是由于偏见的风险，还是POCUS协议解释了重要的异质性。对于任何被发现具有潜在意义的子组效应（相互作用p < 0.1），我们使用仪器来评估效应修改分析（ICEMAN）标准的可信度，以评估其可信度（4）。

偏见的风险和证据的评级确定性

我们使用Cochrane偏见风险（2.0版；随机试验）（5）工具来评估偏见的风险，并使用建议评估、开发和评估（GRADE）系统（6）对证据的确定性进行评级。RCT最初是高度确定性的证据，如果偏见、不精确、不一致或间接性的风险存在限制，则有机会降低确定性。对于临床结局、复苏疗法和诊断测试，我们在患者和医疗保健系统将经历的最小差异中评估了我们的确定性；团队成员通过讨论决定了阈值。对于与乳酸清除和临床医生决策变化相关的结果，我们评估了是否存在非空效应的确定性。表1提供了这些阈值的摘要。当非随机研究（NRS）提供补充或顺序证据，以及RCT的证据确定性低时，我们打算报告来自非随机研究（NRS）的证据。然而，我们没有使用NRS，因为它们没有增强RCT的证据。

表1. 结果的确定性目标

液体输注=静脉输液。‍

结果

在最初的8536篇引文中，我们评估了261篇全文文章，并包括了18篇RCT。我们联系了六位作者，四位作者提供了缺失的结果数据和/或澄清了符合条件的研究结果。大多数纳入的研究都招募了因任何原因而休克的ICU患者，实施了POCUS协议，包括至少心血管评估，并且没有报告POCUS评估的操作员特征、频率或时间。在报告操作员特征的研究中，接受过POCUS正式培训的独立持牌医生完成了扫描。我们判断大多数符合条件的研究存在偏差风险，结果出现发表偏差的风险很低。我们总结了POCUS指导复苏对临床医生决策的影响的发现，表2复苏疗法和诊断测试，表4总结了临床结局。

表2.建议分级评估、开发和评估，床旁超声对医生管理变化的影响结果摘要‍

IVF=静脉输液，POCUS=床旁超声，RCT=随机对照试验。

表3.-建议分级评估、开发和评估床旁超声对复苏疗法和诊断测试的影响结果摘要

液体输注=静脉输液，MV=机械通气，POCUS=床旁超声，RCT=随机对照试验，RR=风险比，RRT=肾替代疗法。

表4.-床旁超声对临床结局影响的评估、开发和评估结果的评分摘要

MV = 机械通气，POCUS = 床旁超声，RCT = 随机对照试验，RR = 风险比，RRT = 肾替代疗法。

讨论

主要发现

根据这一系统回顾，POCUS可能会影响医生进行液体输注和开具血管活性药物的决定（表2），但这些差异并没有转化为液体输注和肌营养素给药的巨大差异。POCUS可能会减少医生订购的诊断超声心动图的数量（表3）。尽管9%的绝对差异可能会有意义地减少资源使用并降低成本，但现有证据来自一项使用一次性TEE探针提供持续监测的单一研究。关于临床结局，POCUS指导的复苏可能会改善乳酸清除率，并减少血管活性药物的持续时间、肾替代疗法的需要和28天死亡率（表4）。此外，POCUS可能会降低严重AKI的风险（非常低的确定性证据）。我们没有找到证据表明POCUS指导的复苏会影响MV和RRT的需求和持续时间，以及ICU和住院的需要和住院时间。

优势和局限性

这是首次对特定于诊断技术的结果层次结构进行全面评估POCUS的系统审查。我们包含了一个敏感的搜索策略，对出版物类型和筛选没有限制。为了尽量减少偏见和错误，两位作者独立进行了数据提取。我们还全面概述了POCUS对医生管理决策变化的影响，患者最终是否在相关时间点接受干预和诊断测试，以及患者的重要结果。我们探讨了POCUS协议是否显示了可信的亚组效应，并使用GRADE方法对证据的确定性进行了系统评估。

我们的审查有几个限制。首先，现有证据不允许根据时间、频率和操作员经验比较POCUS指导的复苏。其次，我们无法调查某些亚组效应（例如，在几项研究中，患有心力衰竭等合并症的患者被排除在外）。第三，一些汇总的估计受到证据不准确和确定性低的限制。第四，除了一项研究外，所有证据都来自单中心研究。第五，由于对间接性的担忧，我们对POCUS导致的潜在成本节约影响的结论有限。

对临床实践和未来研究的影响

这些发现提出了一个令人信服的叙述，即POCUS指导的复苏可能会改善对患者的重要结果，但支撑这些改善的确切机制值得进一步解释。也许是因为对决策的信心增强，使用POCUS指导复苏的临床医生对液体输注和血管活性药物处方的更改较少。然而，POCUS和对照组之间在液体输注和肌萎缩症的给药差异微不足道。一个可能的解释是，患者休克生理的演变可能会促使临床医生在有足够的时间下实施相同的管理决策，无论是否使用POCUS。这可能解释了为什么POCUS导致在复苏期早期（6小时和24小时）的液体输注略少，但在72小时内差异有所减少。我们推测，POCUS可能会通过加快复苏工作来改善临床结局。乳酸清除率的改善和血管活性药物的持续时间更短，表明更快的休克解决，可能会支持我们的猜测。因此，休克生理学的快速逆转可能会解释为什么POCUS可能会减少对肾脏等缺血性器官的伤害，从而可能降低对RRT和死亡率的需求。

这些发现对可能获得最大收益的患者群体的研究议程产生了重要影响。我们尚未确定某些患者表型，如未分化休克、混合休克状态或合并症（例如心脏功能障碍）为最佳复苏创造狭窄窗口的患者，是否可能从POCUS指导复苏中受益更多。这些生理特征经常在及时诊断和竞争性复苏策略方面挑战临床医生，可以更好地展示POCUS的治疗潜力。

缺乏关于操作员专业知识、时间和POCUS评估频率的报告限制了结果的可推广性。为了更好地为教育课程和临床实践指南提供信息，未来的研究应调查临床医生所需的最低能力水平以及POCUS评估的最佳频率和时间。

重要的是，我们的审查没有发现任何使用POCUS造成伤害的证据。对于已经集成了POCUS用于其他目的（例如程序指导）的急诊治疗环境，我们的结果支持继续使用POCUS来指导休克管理。然而，广泛实施POCUS的决定，特别是在缺乏必要基础设施或培训的环境中，需要采取更谨慎的方法。在这种情况下，我们无法评论POCUS的成本效益，并呼吁持续评估其效用和经济影响。尽管有这些考虑，但这些发现支持继续使用POCUS来指导某些急诊治疗环境中的休克复苏。

结论

POCUS指导的复苏影响了医生关于血管活性药物和液体输注给药的决定，提高了乳酸清除率，并可能减少对某些诊断测试（例如TTE）的需求、血管活性药物的持续时间、RRT的需要和死亡风险。我们需要未来的研究来确定获得临床益处的最低能力阈值，探索POCUS与其他血液动力学指导工具相比的成本效益，并探索其对特定患者亚群的影响。

CCUSG宣传组编辑