【大知闲闲】在重症医学科病房如何进行膈肌超声？

膈肌是一块薄的膈顶状肌肉，由肋部和脚部以及非收缩的中央肌腱组成。肌纤维激活使并置区的膈肌缩短和增厚，使膈顶尾部移动。膈肌功能，定义为收缩和产生压力的能力，具有相当大的储备能力。然而，有临床意义的膈肌无力，即其发力能力的显着降低，是导致呼吸衰竭进入重症医学科病房 （ICU） 的不常见原因。它更常见于重症患者，甚至在 ICU 住院早期。其病理生理学仍不完全清楚，废弃和炎症被认为是关键的危险因素。重症相关的膈肌无力可能会使脱机复杂化并恶化结局。因此，在特定的临床环境中，评估 ICU 中的膈肌功能很重要。超声波可以在床边无创地观察膈肌的功能和活动。在本文中，我们介绍了我们在日常护理中使用膈肌超声的临床经验。

实践方面

双侧膈肌超声是可行的，但右侧入路更容易且通常足够，除非怀疑单侧膈肌功能障碍。 评估在半卧位进行，有两种方法可以观察膈肌。

肋下方法

低频探头（2-5 MHz，腹部或心脏换能器）位于锁骨中线的肋下，偏向头侧成一定角度并垂直于膈顶（图 1）。在 B 模式下，膈肌显示为覆盖肝脏或脾脏的亮线，在吸气过程中向探头移动。膈肌偏移 （DE） 测量为 M 模式下潮汐呼吸期间的位移，其中 M 线垂直于膈肌运动。由于呼吸机充气引起的被动位移与主动位移无法区分，因此应在没有吸气呼吸机支持（或最小辅助）的情况下测量 DE。具有足够呼吸驱动力的患者（例如 P0.1 ≥ 2 cmH2O）的偏移严重受损提示膈肌无力，而反常运动提示麻痹。

图1 膈肌超声的实用性

肋间路径

高频探头（7-12 MHz，线性换能器）位于第 8 和第 11 肋间隙之间的腋前线或腋中线，垂直于并置区的胸壁，优先与肋间隙对齐，以允许在屏幕上全屏显示膈肌（图1）。 膈肌表现为三层结构，具有非回声肌肉层，以回声胸膜和腹膜衬里为界。纤维层在图像中心显示为一条亮线。在呼气末 （DTee） 和峰值吸气 （DTpi） 的 B 模式下测量厚度，将卡尺放置在胸膜和腹膜衬里的内缘，不包括它们。或者可以在 M 模式下测量厚度，这在呼吸周期中提供更准确的计时，而 B 模式则提供卓越的空间定向。增稠分数 （DTF） 的计算公式为 （（DTpi-DTee）/DTee）*100。为了准确测量 DTF，患者应没有呼吸机支持或尽量减少呼吸机支持，因为较高的辅助水平会降低膈肌卸载导致的 DTF。厚度与膈肌功能没有相关性，关于 DTF 和膈肌功能之间相关性的不一致数据表明，DTF 也可能不是可靠的替代指标。

DT、DTF 和右半膈偏移的测量可重复，并且可由经验丰富的操作员重复。建议在独立执业前至少进行 40 次培训考试。

日常护理的应用领域

根据我们的经验，膈肌超声在 SBT 或拔管失败患者的诊断检查中特别有价值，有助于临床决策。大约 20-30% 的机械通气患者难以脱机，需要系统的方法来识别和纠正可逆原因。我们认为膈肌超声是这些患者多模式诊断方法的重要组成部分，因为它通过识别或排除膈肌功能障碍作为潜在因素来提供临床相关信息。此外，膈肌超声在神经肌肉疾病导致不明原因的呼吸衰竭导致入住 ICU 的情况下非常有价值。它还可以确认单侧或双侧创伤性膈神经病变。

诊断膈肌无力的首选方法是使用右侧的肋下入路测量 DE，如果怀疑单侧功能障碍，则双侧测量。当潮式呼吸中 DE < 10-15 mm 时，可诊断为功能障碍，这可能是脱机失败的原因。膈肌麻痹的诊断方式是吸气时反常的向上运动。如果肋下成像受阻，肋间入路可能允许观察膈肌运动。由于膈上和膈下运动之间的相关性不一致以及缺乏参考值，我们定性地使用这种方法来排除严重的无力。尽管 DTFmax < 20% 被提出用于诊断肌无力，但我们仍然至关重要，因为 DTF 可能无法可靠地反映膈肌功能，并且很难在该人群中实现最大努力。如果在难以脱机的患者中发现膈肌无力，则应将努力集中在减少呼吸负荷（例如液体超负荷、肺不张、胸腔积液和动态过度充气）上。排除脱机失败的其他原因（例如心力衰竭和心理因素）。

尽管有这些有价值的临床适应症，但尚不能推荐将膈肌超声用于进行自主呼吸试验 （SBT） 或拔管的决策。尽管它可以预测 SBT 和脱机结局，但研究是异质性的、观察性的，并且使用可变的临界值。此外，膈肌功能障碍并不一定会妨碍成功脱机。同样，尽管观察性数据表明膈肌超声可能预测无创通气 （NIV） 失败，但缺乏前瞻性研究阻止其用于 NIV 治疗患者的插管决策。最后，DTF 被提议用于优化吸气努力，即由膈肌产生的工作，称为“膈肌保护性通气”。
由于缺乏经过验证的正常努力规范，以及担心 DTF 不能反映真实的努力，实际实施受到阻碍。

展望

膈肌超声具有作为检测机械通气期间不同步的非侵入性工具的潜力，（呼吸）波形监测经常会漏掉这些异常，并且与不良的预后有关。一种新的、独立于操作员的设备能够实现连续的膈肌监测极具前景。此外，新的超声衍生参数例如来自斑点跟踪和剪切波弹性成像的应变和应力，有望成为健康个体膈肌功能的更可靠指标，并具有评估膈肌努力的潜力。

带回家的信息

膈肌超声是一种有价值的床旁无创方法，用于诊断或排除难以脱机的患者的膈肌功能障碍。在确定特定病例中膈肌无力是呼吸衰竭的原因和诊断创伤性膈神经损伤方面，它还发挥着作用。

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