【力学笃行】PICC留置后可使用重症超声监测血栓等相关并发症及全流程管理
PICC留置后可使用重症超声监测相关并发症及全流程管理
推荐意见40：重症超声可用于PICC留置期间及拔管后血栓并发症的监测(推荐强度:8.23)
PICC相关的有症状性上肢静脉血栓形成的发生率为3%~20%，无症状血栓形成的发生率高达61.9%中。诊断上肢静脉血栓最常用的检查是超声，可通过加压血管，观察静脉的可压缩性，以及与血栓区域相对应的可变回声区域来诊断，该方法是定位周围血栓的首选方法，诊断上肢静脉血栓的敏感度为 97%，特异度为96%。Duplex超声被用于诊断偏中心位置的血栓,因为难以加压静脉，通过静脉段血流情况进行评估，如瓦尔萨尔瓦动作,无血流提示血栓。临床高度怀疑上肢静脉血栓,且超声检查不能诊断、不确定或难以发现时,可行静脉造影,管腔内填充缺陷可诊断上肢静脉血栓。建议在放置 PICC后2周内使用超声筛查静脉血栓,无论是否存在症状。及时通过超声检查PICC相关静脉血栓有助于启动抗凝治疗，可逆转血栓形成过程,降低发生并发症的风险,尤其是对急性深静脉血栓患者。拔管后需监测血栓形成和血管梗阻情况。
推荐意见 41:超声引导下PICC穿刺应成为静脉治疗专科护士必备技能(推荐强度:8.41)
PICC操作者必须熟练掌握超声动态引导穿刺技术,避免操作不当导致出现并发症。基于模拟的培训有助于熟练掌握超声动态引导血管穿刺技能，特别是在对针尖的动态掌握上。通过模拟穿刺练习(跟踪针尖训练5次以上),可快速达到学习曲线的平台,实现操作同质化。
前面我们为大家介绍了重症超声在PICC 穿刺前以及穿刺过程中的应用。本期力学笃行，小编为各位读者介绍在PICC留置后，可使用重症超声监测相关并发症及再次为各位读者梳理超声在PICC期间的应用。
1、PICC血栓形成后症状：
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首先，患者的症状、体征是十分重要的，因此，需特别注意留置PICC后患者的症状。
常见的症状包括：肢体肿胀，这是PICC置管后静脉血栓最常见的症状，由于静脉血回流受阻，患肢会出现明显肿胀，通常以肢体远端最为严重，还包括疼痛、皮肤颜色改变、皮肤温度升高甚至活动受限等。甚至有患者首先即出现肺栓塞等严重并发症的症状。
2.、检查时机
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无论是否存在症状，我们推荐在放置 PICC后2周内使用超声筛查静脉血栓
3、检查方法
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A 探头选择：血管探头
B 患者准备：患者可取仰卧位，手臂外展，充分暴露穿刺部位及导管走形区域
C 操作方法：持超声探头沿着 PICC 导管的走行方向进行缓慢、细致的扫查。从穿刺点开始，依次观察导管在静脉内的位置、形态，以及导管周围血管的情况
D 观察内容：血管内是否存在实性回声状的血栓、血管内径是否有变化、血流速度是否正常等
4、超声下血栓表现
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包括：
1）静脉管腔内实性回声，若无回声血管腔内出现异常的实性回声，则提示可能有血栓形成。急性血栓通常呈低回声，随着时间推移，慢性血栓的回声可能逐渐增强。
2）静脉管腔狭窄或消失：当血栓阻塞静脉管腔时，会导致管腔变窄。严重情况下，管腔可能完全被血栓堵塞而在超声下呈现管腔消失的现象
3）静脉管腔内血流信号变化：正常的静脉管腔内有丰富的血流信号。如果出现静脉血栓，血流会受到阻碍，血流信号相应减弱或消失
4）静脉周围水肿：血栓形成后，可能会引起周围组织的炎症反应，导致静脉周围组织水肿。在超声图像上可见静脉周围的组织回声发生改变，呈现出水肿的表现等
TIPS：
相较于中心静脉导管，对于血栓的位置及危险因素来说：
中心静脉导管血栓形成部位主要在导管周围的深静脉血管壁，包括导管尖端所在位置以及与导管接触的血管内膜；同时，留置时间是血栓形成的重要危险因素，其他包括导管材质、患者本身凝血情况等；
而对于PICC来说，最常见于穿刺静脉（如贵要静脉）与导管接触的部分，由于上肢活动相对较多，导管对血管内膜的摩擦更频繁，容易在这些部位引发血栓，并且也可在导管尖端位置形成血栓；在危险因素上，穿刺技术是重要危险因素，如果穿刺过程中反复穿刺同一血管，会增加血管内膜损伤的程度，从而提高血栓形成的风险，其他亦包括上肢活动、导管材质及留置时间等。
最终，小编再次为各位读者梳理在PICC间使用重症超声
包括操作前：超声引导下PICC置入穿刺位置选择和操作要点
操作中：PICC应联合血管实时超声引导并结合锁骨上窝超声确认管尖位置
以及本期简述的操作后
重症超声的介入应不仅是简单的穿刺引导，或是简单的定位穿刺点，应全流程、全过程的介入PICC的置入，应成为静脉治疗专科护士必备技能。
李明睿、张大倩、杨韵沁
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组
