【力学笃行】重症超声评价骨骼肌特征
推荐意见45：重症超声可有效评价骨骼肌形态学变化，用以指导临床早期识别骨骼肌功能障碍（推荐强度：7.94）
重症超声能实时、无创和准确地探测到肌纤维长度、翼状角、肌肉厚度和横截面积等肌肉的结构参数。（1）肌层厚度、骨骼肌横截面积：反映肌肉的容积。（2）回声强度：评价骨骼肌成分，骨骼肌脂肪填充、或纤维增生时，回声增强。（3）翼状角：肌纤维与腱膜所成角度。重症患者入重症医学科前48h内，应启动超声评估。股四头肌为主要探查的肌肉，7日内横截面积丢失10%、肌层厚度丢失20%、回声强度增加8%或翼状角角度减少5%，均提示存在ICU获得性衰弱。超声可提供实时和动态的图像，观察骨骼肌束颤等特征。
超声操作要点
选择高频线阵探头。
检查时探头尽量垂直于皮肤，采用适量耦合剂。
避免探头用力挤压肌肉以免影响检查结果。
步骤演示：
横截面积 (CSA) 由肌肉内单根纤维的数量和大小决定。由于肌肉力量与肌肉体积有关，因此后者可以从 CSA 中推断出来。下图为股直肌垂直于纵轴的横截面积。股四头肌是由三块股肌(内侧肌、中间肌和外侧肌)和股直肌组成的一组肌肉，股直肌在髂前下棘的近端插入和在髋臼上沟的其他插入。左图：标准的下肢超声扫描水平：在仰卧位，探头应放置在大腿前部从髂前下棘到髌骨近端边界中点之间虚线的2/5处。右图：股直肌(RF)垂直于纵轴的截面积(红圈)。
肌肉厚度，即深浅筋膜之间的距离，很容易通过超声波识别。下图为超声检测股四头肌横向扫描。显示股直肌(RF)层厚度和股中间肌(VI)(红线)。VM：股内侧肌，VL：股外侧肌。
当超声波光束遇到不同声阻抗的组织，如从肌肉到筋膜的过渡，部分声音被反射。
骨骼肌回声和肌肉性质有关。由于健康的肌肉只有很少的纤维组织，只有少量的反射发生，导致图像相对较黑。在肌营养不良等神经肌肉疾病中，肌肉组织被脂肪和纤维组织所取代，导致许多具有不同声阻抗的过渡和对超声束的大量反射，增加了超声图像中肌肉的平均灰度值，因肌肉回声强度增加故而肌肉超声图像呈现白色。
半定量评估肌肉回声强度：
回声强度可根据将超声回声性半定量分为四个级别进行分级，较高的等级对应于肌肉损伤的严重程度增加。
研究显示脓毒症期间肌肉回声显著变化，可能是脓毒症急性期毛细血管渗漏引起的肌肉水肿以及脓毒症亚急性期的纤维化和脂肪变性引起。上图中：(A)健康对照组回声强度正常，正常的斑片状高回声，骨回声明显。(B)脓毒症患者第4天与正常骨回声相比回声强度增加。(C)脓毒症患者第14天回声强度增加，骨信号降低。(D)脓毒症患者第14天回声强度增加，骨信号丢失。
定量评估肌肉回声强度
回声强度是通过对图像像素进行灰度分析来计算的. 定量灰度分析量化肌肉回声强度已被证明优于单独的超声图像视觉半定量评估。
下图：正常左股四头肌(A)和杜氏肌患者的横超图像营养不良(DMD) (B)。DMD患者股直肌回声强度增高，对应灰阶分析图像向右移位。VM，股内侧肌；VL，股外侧肌；VI，股中间肌；F，股骨；双箭头，皮下组织。
回声增加说明脂肪、纤维含量增加；回声越强，肌肉组织损伤越重，与活检病理结果一致。下图来源于临床实际病例。
羽状角为通向下部筋膜的束状肌路径与下筋膜的夹角，即肌肉纤维插入腱膜的角度。与肌肉爆发力密切相关，因为羽状角度越大，一定体积内的肌肉束越多，由此推断，肌肉产生力量的能力就越高。下图为同一患者入ICU时与第7天羽状角的变化，提示肌肉耗损，肌力降低。
张大倩、杨韵沁、李明睿
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组
