【跬步千里】病例讨论 | Part2

这位患者是一位慢性梗阻性循环衰竭的患者，手术解除心包缩窄因素后静脉回心血量增加，但是心脏顺应性并没有瞬间适配，可能也存在手术导致心肌抑制的因素。如何让回心血量匹配调适心脏泵功能，是该患者的主要治疗矛盾。因此第一个选项正确。

患者ECHO提示IVC 2.5cm,无呼吸变异度，全心收缩弥漫性减低，EF 30%,左心前负荷、室壁张力高，应启动脱水治疗。患者启用脱水治疗后，以呋塞米持续泵入寻找最佳CVP,减少前负荷，减轻心室张力。

患者术后当日(12月23日)日间呋塞米40mg/h泵入，至晚查房，日间入量/出量：1500ml/3650ml,心率108次/min,CVP 12mmHg。

血气分析：pH 7.502,PaO₂97mmHg(FiO₂40%,PEEP  8cmH₂O) ,PaCO₂47mmHg ,Pcv-aCO₂4mmHg, ScvO₂71%,乳酸1.2mmol/L, K*3.3mmol/L, Na155mmol/L, BE 9.7mmol/L。肌酐170mmol/L。ECHO评估：EF 31%,VTI 10.8cm,E峰68cm/s,A峰90cm/s。

经脱水后CVP14→12mmHg,VTI 10cm→10.5cm,患者的心排血量并没有出现明显下降，说明目前该患者的静脉回流曲线与心脏功能曲线相交于平台期，此时期可以维持张力前负荷不变的基础上减轻心室壁张力，并可维持心排血量不变。因此脱水治疗仍是患者下一步的主要治疗策略。患者治疗的目的，是维持组织灌注满意，乳酸应维持于正常水平；目标指标是CVP数值。在脱水过程中保证组织灌注满意是基本要求。

在目标与目的治疗导向的临床思维过程中，患者需要继续进行脱水治疗，但目前患者已出现了脱水治疗带来的再损伤，目前合并代谢性碱中毒、高钠血症、低钾血症。如若下一步继续脱水治疗，需同时兼顾治疗及预防再损伤的发生。

我们来看看这个病例当时的做法：

夜间查房意见及临床处理：容量管理方面，限制液体入量，严格限制含钠(NaCl为主)液体摄入，呋塞米泵人同时予以口服螺内酯，精氨酸纠正代谢性碱中毒，增加电解质监测频率(每4小时1次)及给予补钾治疗。同时予以冻干重组人脑利钠肽泵入利尿、降钠治疗。

此外，夜间查房制订预案：在目前治疗下，给予药物利尿(呋塞米泵至最大剂量40mg/h)且每小时1次监测CVP,如果CVP持续≥12mmHg,或者电解质、酸碱平衡紊乱无法纠正，则行床旁血滤治疗；实际夜间CVP缓慢持续下降，未实施上述预案。

12月24日晨查房，24小时入量/出量：1800ml/4850ml,心率102次/min,CVP 8mmHg。血气分析：pH 7.502,PaO₂120mmHg(FiO₂40%,PEEP 8cmH₂O),PaCO₂42mmHg,Pcv-aCO₂

5.6mmHg,ScvO₂65%,乳酸1.5mmolL,K*3.8mmolL,Nat154mmol/L,BE 3.2mmolL。肌酐168mmol/L。ECHO评估：VTI 10cm。

经上述治疗后，患者的前负荷水平已明显下降，ScvO₂提示大循环流量为临界值状态，提示循环脱水空间变小，查房将短期治疗目标调整为维持目标CVP 8mmHg,继续动态评估心功能变化，暂时不行CRRT治疗。此外，患者代谢性碱中毒已纠正，仍为高钠血症，予以停止呋塞米泵入，继续螺内酯、冻干重组人脑利钠肽治疗，血肌酐已出现下降趋势，予以继续动态监测。因此第二题所以选项都正确。

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