【大知闲闲】Neurology-所谓“睁眼”昏迷

Pearls

· 昏迷的经典定义表示“没有睡眠-觉醒周期和闭眼无反应”，但昏迷患者可能会在脑损伤后的早期表现出睁眼这一表现来挑战该定义。

· 睁眼昏迷（自发或物理刺激）与植物人状态/无反应觉醒综合征（UWS）的不同之处在于它具有不同的临床轨迹（恶化而不是稳定）并且没有睡眠-觉醒周期。

Oysters

· 昏迷伴睁眼，可伴有各种病因（例如卒中、缺氧）的幕上、幕下或全脑损伤。脑干受累是原发性损伤或脑疝引起的继发性损伤，这似乎是睁眼昏迷患者的常见现象。

· 国际上努力正在制定基于昏迷内表型的定义，该定义考虑可操作的病理生理学信息和临床轨迹（而不是仅描述性的昏迷表型）；因此，昏迷的经典定义将来可能会被修改。

评估睁眼情况是评估无反应患者的关键。根据Plum等人的开创性定义，昏迷是一种无意识的极限状态，患者无法被唤醒，没有正常的睡眠-觉醒周期和闭眼。通常，脑损伤后睁眼的恢复被认为表明意识恢复或进展到 UWS（即，没有临床意识征象的觉醒）。然而，一些昏迷患者在脑损伤后早期表现出睁眼（自发或物理刺激），并且不符合UWS的标准。预后量表，例如格拉斯哥昏迷量表和无反应完整概述 （FOUR） 评分，这两者都对自发睁眼的权重为正，可能会对睁眼昏迷患者产生过于乐观的结果估计。在这里，我们提出了3个小病例，包括幕下，幕上和整体脑损伤，说明了一种未被充分认识的昏迷表型，其特征是自发睁眼，但结果不佳，通常是致命的。

病例1：幕下脑损伤

一名有高血压和糖尿病病史的 62 岁女性突然出现左偏瘫和构音障碍（NIH 卒中量表 6）。头部 CT 显示右尾状小和放射状电晕密度低，呈慢性。她在卒中发作后 53 分钟内接受了静脉注射组织纤溶酶原激活剂 （tPA）。CT血管造影显示双侧椎动脉颅内狭窄，但无大血管闭塞。开始 tPA 后 35 分钟，患者主诉头痛并变得无反应。停止tPA，对患者插管，并给予冷沉淀。重复头部 CT 显示 6 mL 脑桥髓质出血伴脑室内出血和脑积水。第二天，在停用镇静剂的情况下，患者的眼睛都持续半睁开，需要人工泪液以防止角膜擦伤。不服从命令，对言语刺激没有身体反应，眼球不固定，不扫视刺激，也不跟踪。她的目光在中线，没有一眨眼的威胁。没有眼头运动或角膜反射；她的双侧瞳孔为 3 mm，使用瞳孔计无反应，切换到压力支持呼吸机模式时出现呼吸暂停。她咳嗽并深吸，伸展双下肢，上肢瘫痪并受到有害刺激（1分：眼睛1，运动0，脑干5，呼吸0，共5分）。四天后，根据临床检查和呼吸暂停测试，她被宣布脑死亡。

病例2：幕上脑损伤

一名有高血压和高胆固醇血症病史的 61 岁男性突然出现头痛、颈部僵硬和呕吐。在急诊科，患者不能唤醒，右瞳孔固定和散大，双侧上肢屈肌姿势。病人管。头部 CT 显示改良的 Fisher 4级 蛛网膜下腔出血，解剖到右侧硬膜下间隙，中线移位 17 mm。CT 血管造影显示右侧锁骨上样颈内动脉瘤 18 mm。到达重症医学科病房后，他的镇静检查显示自发睁眼，但没有眨眼威胁，扫视声音，跟踪或命令跟随。使用瞳孔计，右瞳孔为5毫米并固定;左瞳孔为3 mm且有反应。存在角膜、咳嗽和眼头反射，患者在呼吸机上方呼吸。他表现出双侧伸肌姿势和有害刺激（3分：眼睛1，运动3，脑干1，呼吸1；共8分）。根据患者已知的意愿，患者被转入舒缓医疗管理，并在出血后第4天死亡。

病例3：全脑缺氧性损伤

一名 50 岁患者在院外心脏骤停，20 分钟后恢复自主循环。患者接受了24小时低温治疗。脑部 CT 显示轻度全身沟消失;神经元特异性烯醇化酶为187/L；第二天的脑电图显示背景低平，伴有单形性全身性周期性放电。眼睛在胸骨摩擦和颞下颌关节受压后自发半睁开并完全睁开。在镜子测试期间，没有对威胁眨眼，也没有视觉追踪或注视。自动瞳孔测量显示瞳孔对光的反应很小;瞳孔一针见血。角膜反射消失，眼头反射也不存在。气管抽吸时咳嗽保留，包括血压升高。面部有少量肌阵挛性抽搐，偶尔会随着物理刺激而加重，但与全身性周期性分泌物无关，提示皮质下肌阵挛。FOUR评分是眼睛3，运动0，脑干2，呼吸0（共5）。第 3 天的正中神经躯体感觉诱发电位显示 N20 反应缺失，脑部 CT 显示全身性水肿，包括白色小脑征和颞角增大。病人被作为终末期拔管。

讨论

每位患者在脑损伤后都出现急性就诊，尽管无意识，但仍长时间睁眼。与通常在昏迷发作数周后发展的UWS不同，没有神经系统改善或稳定，例如睡眠-觉醒周期的恢复。相反，脑干反射逐渐丧失，包括无反应性瞳孔，并且睁眼直到死亡。尽管 FOUR 评分范围为 5（与∼50% 的院内死亡率相关））至8例（约30%院内死亡率），所有3例患者均在医院死亡，其中2例因神经系统状况不佳而停止生命支持后死亡。这一观察的含义是，存在挑战昏迷经典定义的昏迷状态，强调最近倡议的重要性，如神经重症医学协会的昏迷治愈运动，旨在表征昏迷和意识障碍的解剖学、电化学和电生理学基础。

“睁眼”昏迷的确切解剖和生理机制尚不清楚。通常，眼睑抬高涉及上睑提肌 （LPS） 的激活和眼轮匝肌的同步抑制。LPS 接受来自动眼神经核复合群中央尾核的双侧神经支配。核上控制不太清楚。实验数据表明皮质、锥体外系运动系统和脑干结构受累，一些证据表明右半球可能主导皮质眼睑控制。在我们的患者中，昏迷伴有眼睁开，伴有原发性幕下病变、幕上病变伴脑干疝和整体缺氧损伤。在之前的 2 份报告中，心脏骤停后周期性睑睁开与脑电图上的突发抑制模式有关，手臂屈曲引发的睁眼被描述为弥漫性双侧半球损伤患者大脑反应的表现，但这些机制都没有在我们的患者中被发现。

另外两种睁眼反应迟钝的病例可能描绘出可能出现睁眼昏迷的解剖学边界。在最头端水平上，双眼完全睁开可由两个半球的刺激诱导（意味着对LPS的下行控制是双侧施加的），尽管完全无反应（图A），但在定位上仅限于GPi和Meynert基底核后部之间的部位。笔者认为，苍白球基底前脑参与睁眼的运动前控制。鉴于控制LPS张力的通路通过上脑干的副正中被盖与上行唤醒系统密切相关，这些完整的通路与无功能的觉醒系统之间一定存在分离。

在最极限水平，在一例显著的脑死亡病例中观察到一致的（尽管是部分和单侧）睁眼（图，B)。由于脑干功能不可逆转地丧失，眼睑开口被解释为颈脊髓交感神经功能保留，激活了Müller肌肉。事实上，在类似的情况下，利多卡因的单侧星状阻滞消除了注射侧的睁眼，证明了这种现象的交感起源。

由于没有进行尸检，我们只能推测患者体内的机制。Meynert的GPi和基底核的脑水肿和变形可能导致LPS通路的强直激活，并且交感神经活动增强导致Müller肌肉的激活也是合理的。然而，我们可以推断，昏迷可能发生在一直睁着眼睛的患者中，以及对有害刺激表现出睁眼的患者。

这些患者小病例说明存在与睁眼相关的昏迷表型，并且违背了经典的昏迷定义。这种表型有多种病因，包括原发性或继发性幕下病变和整体缺氧缺血性损伤。需要进行尸检和功能影像学检查以揭示这种现象背后的机制，需要进行流行病学研究以确定与“睁眼”昏迷相关的患病率和结局。