【跬步千里】推荐根据不同药物的特点，阶梯选择以阿片类药物为基础的镇痛策略 Part1

重症后管理

17.推荐根据不同药物的特点，阶梯选择以阿片类药物为基础的镇痛策略［推荐强度：（7.87± 1.05）分］

疼痛是躯体外周伤害感受器感知到组织损伤后，通过上行痛觉传导通路将伤害性信号传递入脑内，经过多个皮层及皮层下结构整合和调控而产生的。镇痛药物主要是通过改变中枢和外周神经系统的疼痛感知，抑制疼痛介质的局部产生和阻断脊髓内的神经传导发挥镇痛作用。无适用于所有疼痛的镇痛药物，应根据预期的疼痛程度、镇痛起效速度和维持时间、可能出现的药物不良反应，为重症患者制定个体化镇痛方案。常用的镇痛药物主要包括阿片类镇痛药物和非阿片类镇痛药物，重症患者首选阿片类药物进行镇痛治疗。阿片类药物通过刺激中枢和外周神经系统阿片类受体缓解疼痛，人体内阿片受体分为多个亚型，μ受体镇痛活性最强，成瘾性亦最强，有呼吸抑制等副作用，吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等大多数阿片类药物均作用于此受体；δ受体成瘾性小，镇痛作用亦不明显；κ受体镇痛活性介于上述两种受体之间，亦有神经内分泌和免疫调节作用，副作用相对较小，纳布啡、布托啡诺均作用于κ受体。应用阿片类药物时应考虑个体差异及镇痛需要，持续用药超过48h可能出现药物敏感性下调及受体不敏感，单用大剂量瑞芬太尼时可能出现痛觉过敏。因此建议重症患者采用阿片类药物的最低有效剂量，联合非阿片类药物及非药物镇痛措施，通过协同作用增强镇痛效果，同时减少药物副作用。

临床场景：

患者A，男，35岁，双侧多根肋骨骨折，骨盆骨折，全麻下行肋骨固定术、骨盆内固定术后转入ICU，予以瑞芬太尼0.1ug/kg/min镇痛，丙泊酚2mg/kg/h镇静治疗，HR 122次/分，BP 144/100 mmHg ,CPOT评分4分，RASS评分-3分。

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