【力学笃行】急性呼吸循环障碍的改良七步法分析及治疗流程--第七步：两 层 三 面 的 治 疗 效 果 反 馈（Re‑check）
第七步：两 层 三 面 的 治 疗 效 果 反 馈（Re‑check）
通过前六步对临床问题的剖析及诊疗措施的层次化制定后，需及时进行治疗效果反馈，以修正诊断和及时调整治疗方案。通过复查临床指标、重症超声评估，获取机体反应控制情况、病理生理恢复情况及脏器功能恢复情况三方面进行分析和反馈，明确之前的判断是否准确，治疗是否需要调整。这是在经治医生层面的病情反馈。同时需向更有经验的上级医生等反馈、讨论或求助，以避免出现判断失误。
病史
患者朱某，男，71岁，因“右足破溃、发黑6月余”入院，以“糖尿病足坏疽伴感染”收入内分泌科。
既往史
18年前诊断II型糖尿病；
3月前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏增大，心功能III级。
诊疗经过
一天前患者在病房出现端坐呼吸，自解大便后感胸闷、气促，血氧饱和度下降至80%，予以气管插管后转入ICU。
入ICU后肢端稍凉，间羟胺0.8ug/kg/min泵入，呼吸机A/C(PC)模式：f16次/分,Pi15cmH2O,PEEP16cmH2O，FiO2 100%。 MAP80mmHg，SpO2 94%，小时尿量23ml/h。
1.全心功能衰竭
2.肺部感染
3.慢性呼吸衰竭急性加重
4.糖尿病足坏疽伴感染
第六步：分层一体化治疗--病例生理管理、机体反应调控、先导病因治疗
1.通过第四步，我们分析出该患者的病理生理改变：
1）呼吸：超声肺间质综合征，以右侧为主的肺实变、肺不张、胸腔积液
2）循环：
3）肾脏：
RI：0.74，增高
通过第五步，我们病人的病理生理表型：循环以心脏全心扩张并弥漫抑制，低CO，高容量，低血管张力为特点；呼吸以超声肺间质综合征，且右侧为主的肺实变、肺不张、胸腔积液为特点；再结合感染指标升高的免疫炎症失调表型，确定重症病因为慢性心功能不全基础上的炎症失调反应，考虑原发病因是感染，而根据肺部超声的表现，考虑原发病因是肺部感染。而肾功能障碍与心肺异常互为因果。
因此来到第六步：
1）围绕病理生理的处理
2)围绕病因的处理
不明显增加氧耗的正性肌力药物，
针对性抗感染
第七步：两面三层治疗反馈
复查临床指标：
心脏超声反馈解读：心脏仍是全心增大，心包腔少量积液,三尖瓣及二尖瓣有少量反流；容量负荷比治疗前稍有改善，右心收缩功能、左心舒张功能及左心收缩功能均较前改善。
肺部超声解读：肺部失充气情况及氧合情况较前明显改善。尝试予以拔除气管插管。
综上，通过上述七步的临床问题辨析和诊疗流程梳理（图 4），依据《重症超声应用及培训原则与质量控制标准》 进行质量控制和标准化操作，希望能为大多数常见的急性呼吸循环障碍寻求规范化解决思路，以帮助重症医生，特别是临床经验不足的医生，快速判断病情的发生发展过程，寻找正确的处理方式，以改善患者的临床结局。需要强调的是，七步法流程是一种经典的思考模型和行为引导流程，旨在培训规范化诊疗思路和良好的行为习惯，而不是对诊疗行为进行固化。在临床诊疗过程中应根据实际情况进行个体化调整。
特别感谢病例提供者：成都市公共卫生临床医疗中心，杜清老师
杨韵沁、张大倩、李明睿
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组
