【跬步千里】肠系膜器官对血流的影响和治疗意义 | Part2
第六章 肠系膜器官对血流的影响和治疗意义
人体重要的器官肝、脾、胰腺、胃肠道都在其中,以腹腔消化器官为主要结构的内脏系统通过3条大动脉接收了近25%的心排血量。这些消化器官占体重的10%,却含有25%的血液总量。生理情况下,70%的全身血容量为非张力性容量,其生理意义是血流动力学的应激储备容量,其余30%扮演着张力性容量的角色。在这些非张力性容量中,数量最多、最迅速可以被动员的就是肠系膜器官中的内脏血液,因此可以说,肠系膜器官是全身非张力性容量的血库。
低血容量导致交感神经系统激活和循环儿茶酚胺含量增加,内脏小静脉和微静脉收缩,促使非张力性容量转变成张力性容量,产生更多的静脉回流,也就是血液从内脏的非张力性容量血库转移到有效的体循环中,这部分补偿了循环血液量的减少。非张力性容量血库损失后,大剂量的儿茶酚胺,仍可通过进一步提高内脏和其他血管床的动脉阻力来、增加血压。这种影响可能对维持心脏和大脑的灌注压力和血流至关重要。然而,强烈的血管收缩可能产生严重的缺血,损伤胃肠道器官,这可能随后导致多器官衰竭。因此A、D、E选项正确。
胃、肠、脾、胰腺这些肠系膜器官的静脉回流,最终都汇入门静脉并进入肝脏。肝脏的供血大部分来自门静脉系统,而门静脉系统的压力在7~9mmHg,低压的门静脉系统相比动脉系统更容易受到外界压力变化的影响,从而影响到肝脏的灌注。肝脏内病变引起的回流阻力增加,也会影响到门静脉前器官的静脉回流,如肝硬化患者出现胃肠道淤血及脾大等表现。由于肝静脉距离右心较近,且回流的血流量较大,因此右心功能及CVP的变化会非常灵敏地影响肝脏的血流,从而引起肝脏血流的淤滞,继发肝功能异常。当右心衰竭或者循环容量负荷过重时,右心房的搏动甚至可以通过肝脏传播到门静脉,使门静脉出现搏动性多普勒波形。因此B选项正确。
肠系膜器官的血流量通常为30ml/(min·100g),在低心排血量状态可以下降至<10ml/(min·100g),或在餐后达到250ml/(min·100g)的峰值。因此,肠系膜循环具有大血流量和高度适应性。
肠系膜器官血流的影响因素繁多,除了消化系统本身,循环系统、神经系统、内分泌系统、呼吸系统的状态都可以影响其血流改变。同时,肠系膜中的动脉血管缺乏类似颅内动脉、肾脏动脉系统的自我调节功能,因此,肠系膜器官对各种病理生理状态和血流动力学因素的改变,都会有直接的反馈。因此C选项正确。
第二题考察的是腹腔高压下肠系膜器官血流动力学的变化。
腹腔内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)z'j'状态下,一方面由于心排血量下降,肝动脉血流减少;另一方面,APP(腹腔灌注压)不足可导致肝动脉、门静脉,以及肝微循环的血流量显著减少,血管阻力也可以显著增加,对肝功能产生不同程度的损害,当肝脏存在原发性病变时,腹内压升高引起的血流灌注不足对肝脏的影响尤为突出。因此A选项正确。
胃、肠道是对IAH最敏感且受IAH、ACS(腹腔间室综合征)影响最早的器官。在动物模型中进行连续性观察发现,当IAP达10mmHg时,小肠黏膜血流灌注即减少17%;IAP达20mmHg时,血流灌注减少36%;IAP达40mmHg时,血流灌注减少67%,而此时肠系膜上动脉血流减少69%,胃组织血流减少45%。在维持平均动脉压正常的情况下,IAP升高至25mmHg并持续60分钟,可导致肠黏膜血流量减少63%,还可引起细菌易位至肠系膜淋巴结。当IAP>20mmHg时,肠道通透性显著增加,门静脉血内毒素含量可显著升高,肠道细菌可易位至肠系膜淋巴结及肝脏。而且,除了降低动脉血流之外,IAP升高还直接压迫肠系膜静脉及门静脉系统,从而造成门静脉高压,引起组织间隙水肿和肠壁毛细血管压力增加,使内脏水肿进一步加剧,从而进一步加重IAP升高,导致恶性循环,以致胃肠血流灌注减少,组织缺血,肠黏膜屏障受损。因此BCD选项均正确。
杨韵沁、张大倩、李明睿
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组
重症相关
重症超声研究组(CCUSG)是重症超声领域最大的非盈利医学学术组织,由北京协和医院牵头,联合包括清华大学华信医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京同仁医院、中国医科大学附属第一医院、河北医科大学第四医院等于2013年成立。CCUSG最早建立了重症超声基础培训体系,并随后创建了基于重症超声的重症课程,形成了包含二十余套课程在内的完善的重症超声培训体系,逐步构建从临床医学、教学实践到科研在内的重症医学全方位架构。
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