【力学笃行】超声引导下放置V-A ECMO股动脉置管的远端灌注管
超声引导下放置V-A ECMO股动脉的远端灌注管
推荐意见27：外周型 V-A ECMO 股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤，建议在超声下引导放置远端灌注管 (推荐强度:8.55）
外周型V-A ECMO 股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤，对存在股动脉粥样硬化、狭窄等外周动脉疾病及心肺复苏高危患者，建议预防性放置远端灌注管（distal perfusion cannula，DPC）以降低肢体缺血坏死的风险，亦有常规预防性放置远端灌注管。需密切监测股动脉置管侧远端肢体缺血缺氧表现、血清生化指标的变化趋势、近红外光谱氧饱和度等防范缺血发生，当出现皮肤发绀、皮温降低、动脉搏动消失、肌酸激酶进行性升高、组织氧饱和度下降等时，需积极放置远端肢体灌注管以改善血供。远端灌注管放置在股浅动脉，血管狭窄、血流明显减少常导致置管困难，必须在超声下根据血管走行引导穿刺和置管，提高置管安全性和成功率。置管接入体外循环后，可进一步通过超声彩色多普勒确认灌注血流。
成人外周置管的VA ECMO由于患者往往处于严重的休克状态，需要大剂量血管活性药物，此时会导致外周血管极度收缩。在这种情况下，股总动脉直径经常仅5-6mm，一旦置管，有极大的会出现下肢的缺血。因此，需要使用远端灌注管（Distal perfusion cannula,DPC)来改善下肢的灌注。而在置入远端灌注管时，超声引导必不可少，本期力学笃行，我们向读者们简单介绍超声下引导放置远端灌注管。
Step 1 When
远端灌注管Distal perfusion cannula(DPC)是ECMO二级（低流量）套管的一种（如排气导管、头侧引流导管等），比较常见的是指VA ECMO中通过DPC分流部分灌注血到下肢，用以改善下肢缺血的情况。
通常我们根据以下情况判断是否需要置入DPC
1）下肢症状体征：6P 综合征，疼痛(pain)、苍白(palor)、脉搏消失(pulselessness)、感觉异常(paresthesia)、运动障碍(paralysis)、皮温变化(poikilothermia)，是下肢缺血的典型表现
2）下肢血流监测：CRT、下肢动脉收缩期峰流速等
3）下肢组织氧饱和度、经皮氧分压、二氧化碳分压监测等
Step 2 How
我们以股浅动脉穿刺为例，为大家介绍超声引导下，经股浅动脉穿刺置管，顺行置入远端灌注管；
1）寻找股浅动脉
股浅动脉是股动脉在腹股沟韧带下方延续而来，在大腿的中下部走行于股二头肌与内收肌管之间。
2）超声引导下穿刺股浅动脉
穿刺点：位于ECMO 动脉灌注管头侧
穿刺方向：朝向足侧
方法：使用穿刺针在股总动脉或股浅动脉中顺行进入血管。根据超声引导下血管穿刺六步法：
我们分别需要确认穿刺针--导丝--导管均位于目标股浅动脉内
TIPS：
1）穿刺时我们尽量进入股浅动脉内，若穿刺过深进入股深动脉可能导致置入导丝甚至置管困难
2）穿刺过程中可尽可能减少无血流区域范围
2）可以选用短6-8 Fr鞘，因为更大和更长的鞘可能会导致血管损伤、出血和痉挛
STEP 3 连接DPC与灌注管，后续持续监测血流改善情况
当置管成功后，我们将DPC与灌注管相连接，在连接管的选择上，由于动脉鞘和灌注管的三通都是公头，所以需要一根1/4英寸的双公连接管，有条件可见选择更粗一些的连接管。
同时，在后续的观测上，仍需继续通过前述的包括皮肤颜色、皮温、腓肠肌张力，NIRS等指标来监测下肢情况。同时小编也可推荐大家常规使用超声监测包括股浅动脉、腘动脉、径后动脉、胫前动脉、足背动脉等血流流速的动态变化来综合评估血流改善情况。
（文中部分图片来源网络）
李明睿、张大倩、杨韵沁
陈焕、刘丽霞
CCUSG宣传组
